非手术治疗非创伤性股骨头坏死的临床研究进展

非手术治疗非创伤性股骨头坏死的临床研究进展

赵建荣

武警西藏总队昌都支队卫生队 西藏昌都市 854000

摘要：股骨头坏死是指由于各种原因引起股骨头血供受损或中断,继而骨髓成分及骨细胞死亡,导致骨小梁断裂、吸收及随后的修复,进而发展为髋关节疼痛、股骨头塌陷及关节功能障碍为特征的一种骨科疾病,又称股骨头缺血性坏死或股骨头无菌性坏死,可发生于任何年龄,无性别差异。非创伤性ONFH发病机制复杂多样,表现有基因易感性,且股骨头血管具有“细、少、长、弱”等特点,若存在股骨头供血动脉解剖类型异常,再受到酒精、激素、代谢性疾病等影响,易引起股骨头血供障碍而发病。本病起病隐匿,早期诊断困难,治疗难度大且疗效不确切,晚期不仅手术难度大,而且患者痛苦,恢复慢,治疗费用高。因此早期诊断,针对患者不同的年龄、病情及康复目标等,采用综合治疗策略是争取较好疗效的重要环节。目前临床治疗方法主要有一般治疗(限制负重等)、药物治疗(包括中药和西药)、物理治疗、中医外治、组织工程技术、微创和保髋手术治疗、关节置换术等,现对本病非手术治疗的临床研究综述如下。

关键词：非手术治疗；非创伤性股骨头坏死；临床研究

1一般治疗

1.1限制负重

不过，坏死的股骨头仍有自愈的可能。限制股骨头负重有利于股骨头血供重建和自愈。同时，坏死修复期股骨头塌陷的风险降低。但有限负重的临床效果仅限于位于股骨头内侧的小面积坏死，故仅作为其他治疗方法的辅助手段。

1.2健康教育、饮食控制、运动疗法等

作者认为，非创伤性ONFH作为一种慢性病，与高血压、糖尿病等慢性病一样重要，健康教育、饮食控制、运动疗法等治疗手段同样重要，甚至更为重要，但在临床实践中往往被忽视。非创伤性ONFH的发病率在不断上升，其流行程度还不够。即使在临床上，也有很大一部分误诊漏诊，给诊断和治疗带来很大困难。作者发现，健康教育可以帮助患者了解非创伤性ONFH的常见病因、病因等相关因素，帮助患者正确认识疾病，消除心理负担，提高依从性；通过指导患者控制饮食、吸烟、饮酒，避免激素摄入，坏死性股骨头继发性损伤可从病因或诱因方面减少，同时，正确合理的运动，有助于维持关节活动范围，促进疾病的康复。综上所述，笔者认为健康教育、饮食控制、运动疗法、限制负重等可以作为本病的基本治疗手段，并贯穿于治疗的全过程。

2药物治疗

2.1西药治疗

2.1.1双膦酸盐类

非创伤性ONFH以骨髓成分和骨细胞死亡为特征，伴随成骨细胞和成骨细胞广泛凋亡，但仍能维持股骨头原有的骨结构支架；由于成骨细胞和骨细胞的减少，破骨细胞数量增加，破骨细胞活性增强，表现为骨吸收大于成骨，造成骨缺损，骨小梁破坏、中断、消失，导致股骨头塌陷。动物实验表明，唑来膦酸可通过抑制破骨细胞、成骨细胞活性和血管生成来减少骨破坏，从而保持骨量和股骨头形态。相关临床研究也证实，双膦酸盐可通过抑制破骨细胞，降低股骨头的机械强度，防止股骨头的破坏和变形。阿仑膦酸钠能减少股骨头塌陷，明显改善塌陷前髋关节功能，也显示出防止股骨头广泛塌陷、降低髋关节置换率的潜力。

2.1.2降脂药

糖皮质激素、酒精中毒、吸烟、某些代谢性疾病等因素均可引起体内脂肪代谢异常。糖皮质激素还可以诱导骨髓干细胞分化为脂肪细胞，从而导致包括脂质和糖类在内的代谢紊乱、血管损伤和动脉粥样硬化。如果累及股骨头的营养血管，会导致骨组织缺血性坏死。有学者认为他汀类药物可以通过降低血脂和平衡血流动力学来降低类固醇ONFH的发生率，并能有效地干预其进展。因此，建议使用大剂量激素预防ONFH。

2.1.3麦道夫

它是由左旋多巴和苯塞拉齐特组成的复方制剂。动物实验表明，左旋多巴能促进骨形成，促进骨修复，有效防止或延缓激素诱导的ONFH的进展，防止ONFH的塌陷。相关临床研究结果证实，美罗酶可通过促进坏死股骨头的成骨和骨修复，改善组织结构，提高机械强度，降低坏死股骨头变形的可能性，尤其对早期ONFH。

2.2中药治疗

中医学中无ONFH病名,究其病因病机和临床表现可归属于“骨蚀”“骨痹”等范畴,《股骨头坏死中医辨证标准(2019年版)》将其分为气滞血瘀证、痰瘀阻络证、经脉痹阻证、肝肾亏虚证4型。中药治疗ONFH的作用机制包括抑制血小板聚集,调节血脂,降低骨内压,减轻骨坏死程度,改善骨内微循环,促进骨修复等,其中某些中药兼有促血管新生、微循环保护等作用。大量文献表明中药内服对ONFH有良好的治疗作用,既可缓解局部疼痛,改善患髋功能,又能延缓甚至阻止疾病进展,且中药越早干预疗效越优;部分研究发现,中医治疗ONFH的MRI改善程度显著优于西医治疗。然而,临床上对于非创伤性ONFH的中药治疗研究多为小范围、小样本试验,并且处方用药繁杂、缺少统一性,导致了临床应用可重复性不强,推广受限。

3物理治疗

3.1高压氧治疗

非侵入性治疗，可有效降低骨组织供氧，改善骨性水肿，高压氧联合其他手术或非手术治疗是早期治疗ONFH的最佳选择之一。

3.2臭氧疗法

臭氧能抑制局部或关节内无菌性炎症，改善局部组织的供血和供氧，促进新陈代谢，缓解软组织痉挛。同时，臭氧可直接作用于神经末梢，起到镇痛作用。因此，臭氧治疗能改善ONFH患者髋关节受累的症状和功能障碍。

3.3体外冲击波治疗

冲击波可作用于股骨头坏死骨与正常骨交界处，使坏死区骨组织获得血管化和骨结构的修复重建，从而减轻非创伤性ONFH患者的症状，改善髋关节功能。是一种无创、简便、有效的治疗方法。

3.4其他物理疗法

包括光疗、热疗、电疗、磁疗、超声波等。通过作用于患处，可在体内引起一系列生物学效应，直接或间接起到控制局部炎症、促进组织修复的作用。对非创伤性ONFN患者的疼痛有较好的疗效。

结论

非创伤性ONFH是一个复杂的渐进性病变过程,若能在股骨头塌陷前给予干预治疗,就有可能减缓或阻止病情进程,甚至是治愈,由此可见,早期诊断,及早采用综合治疗策略保全髋关节是争取较好临床疗效的关键环节。临床上虽然治疗方式众多,但至今仍无一种能够治愈本病的方法,因此,只能综合运用现有的治疗手段,改善患者的症状及尽可能延缓和阻止病变进展,期望避免髋关节置换。同时,我们也必须客观认识非手术治疗措施的局限性,禁止过分夸大其作用,避免强求非手术治疗却增加最终手术治疗的难度,但是在手术治疗后继续配合非手术治疗可提高临床疗效,加快康复。

参考文献：

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[3]陈卫衡,周宇,何海军,刘道兵,王智耀,王荣田,林娜.健脾活骨方治疗早中期非创伤性股骨头坏死临床回顾性研究[J].中国中西医结合杂志,2019,33(08):1054-1058.

[4]曾平.非创伤性股骨头坏死塌陷前期的临床研究[D].广州中医药大学,2018.