腹腔镜胆囊切除术胆囊床出血处理

腹腔镜胆囊切除术胆囊床出血处理

成伟 

云南省普洱市思茅区人民医院 云南 普洱 665000

摘要：目的：研究在腹腔镜下胆囊切除术中引起胆囊床出血的原因和处理方法。方法：选取对象均为我院近4年收治的采用腹腔镜胆囊切除术（共175例）中胆囊床出血患者，案例资料共15例，分析其出血原因，并针对性地制定和实施处理方法。结果：所选15例胆囊床出血患者中，发生胆囊静脉血管出血4例（26.7%），胆囊动脉出血5例（33.3%），肝中静脉属支出血4例（26.7%），在手术中进行剥离胆囊床操作时造成肝包膜、肝实质受损出血2例（13.3%），应用钛夹钳夹治疗和明胶海绵和纱布压迫治疗、电凝止血治疗等方法，治疗效果甚好。4例肝中静脉属支出血患者其中1例由于出血较难控制，故采用开腹治疗，成功止血。术后没有再发生胆囊床出血，胆管没有受到损伤。结论：在腹腔镜胆囊切除术中发生出血现象多数为胆囊床出血，手术医生要具备优良的治疗技术，并能够熟练掌握和处理出血症状，才能够不断提高腹腔镜胆囊切除术的治疗效果。

关键词：腹腔镜胆囊切除术；胆囊床出血；原因；处理方式；

前言

由于腹腔镜胆囊切除术的创口比较小，手术治疗的疗效比较好，在治疗胆囊疾病中被人们广泛认可，同时成为治疗胆囊疾病的基本治疗手段^[1]。随着该技术在临床中不断应用，术中及术后并发症也逐渐增多，受到手术医生的重点关注。胆囊床出血是比较常见的并发症之一。在胆囊床出血治疗中，严重出血者则需要转为开腹治疗，这对患者生命安全造成严重威胁。此次分析对象选取我院近4年收治的采用腹腔镜胆囊切除术（共175例）中胆囊床出血患者共15例（3.2%），出血量均在100毫升以上，现对研究过程做如下汇报。

1 病患资料和方法

1.1普通临床资料 选取对象为我院近4年收治的采用腹腔镜胆囊切除术（共175例）中胆囊床出血患者案例资料共15例，病患出血量≧100毫升，男性7例，女性8例，年龄27-61岁，平均年龄41.4岁，病程0.7-20.1年，平均病程6.9年。其中慢性结石性胆囊炎7例，急性结石性胆囊炎4例，肝硬化合并结石性胆囊炎2例，肠粘连合并结石性胆囊炎2例，在手术中患者的出血量分别为100-140毫升12例，140-190毫升2例，190-250毫升1例。对胆囊床出血原因分析如下，见表1。

出血原因	病例数量	所占比例（%）
肝中静脉属支出血	4	26.7
胆囊静脉血管出血	4	26.7
胆囊动脉血管出血	5	33.3
肝包膜、肝实质受损出血	2	13.3

1.2.手术方法：所有患者均采用气管插管静脉复合麻醉，在脐轮上缘行8-10毫米的切口后插入气腹针充气，气腹压设置为11-14mmhg，经切口处放入腹腔镜，做腹腔镜胆囊切除术，使用顺行或逆行对胆囊床进行剥离和切除。胆囊床进行止血操作，其中肝中静脉属支出血中4例采取明胶海绵和纱布压迫止血、电凝止血后用生物蛋白胶对其固定，1例出血量较迅猛，经开腹手术缝扎治疗后成功止血。胆囊静脉血管出血4例和肝包膜、肝实质受损出血2例应用电凝止血后喷洒生物蛋白胶，胆囊动脉出血5例电凝止血后采用钛夹钳夹住，以上操作均成功止血。

1.3观察指标

观察术后出血情况。

2结果

分析出血后的治疗情况（见表1）：以上病例都能够成功止血，手术后痊愈出院，没有出现死亡病例。其中1例转开腹手术成功止血，其余患者均在腹腔镜下成功止血。术后没有出现继发性出血现象，肠道和胆管均无损伤。

表1 分析出血后的治疗情况

名称	例数	死亡例数	继发性出血例数	治愈例数
肝中静脉属支出血	4	0	0	4
胆囊静脉血管出血	4	0	0	4
胆囊动脉血管出血	5	0	0	5
肝实质受损出血	2	0	0	2

3.讨论

腹腔镜胆囊切除术主要利用腹腔镜进行手术治疗，目前此技术在胆囊切除术治疗中已经比较成熟^[2]。但随着腹腔镜胆囊切除术被不断应用，手术中胆囊床出血现象发生率有所增长，这使腹腔镜手术医生在治疗中面临对技术能力和出血处理能力的考验。分析术中胆囊床出血原因主要有：①胆囊动脉深支及分支有损害，在胆囊床内部，由于肝组织外部的血管和分支中， 胆囊动脉深支及分支所占数量最多，如果过度用力容易造成胆囊动脉开裂或断开。②肝中静脉及属支有损害，肝中静脉少量进入胆囊床，多数静脉及属支在肝组织的深层约2.7-4.1厘米，一些静脉依附于肝组织表层成为胆囊床的一部分，由于其直径大，容易对静脉及属支造成伤害。③肝包膜、肝实质受损是由于在术中进行胆囊剥离时用力过度，使肝受损导致出血。④在腹腔镜下，对各器官之间深浅、层次、结构等辨识不够精准，一旦有偏差易引发出血，如在进行逆行切除胆囊时，出现偏差会对胆囊内的分支血管（或动脉属支）造成伤害，产生出血。⑤在手术前，未对术中会产生出血的疾病进行评估和做出预防措施，比如肝门静脉海绵样变，在手术中对这些静脉血管和肝脏造成伤害，引发出血，后果严重。⑥胆囊的动脉产生变异，在手术中，胆囊动脉解剖后产生变异，胆囊床游走胆囊动脉（或严重者走向胆囊管的另一侧），或在剥离时没有认真观察，用力过度使动脉受损造成出血。本次研究中，出现3例胆囊床意外出血，其中1例为胆囊动脉深支受损，1例肝中静脉受损，1例剥离胆囊时用力过度使肝受损。（蓝色字体部分应该删除）

分析上述腹腔镜胆囊切除术中胆囊床出血原因，可采用以下处理方式：第一要注重手术前的准备工作，要了解病患的病史，针对肝肾功能不全者（或有出血倾向者），在手术前要纠正，针对凝血功能差、血管发生病变者要先治疗（或采用开腹手术）。第二在进行三角解剖时，要重点关注胆囊血管是否有病变^[3]。第三在对胆囊进行剥离时，不要过度用力，以防对胆囊动脉深支造成损伤。第四在处理胆囊血管和胆囊时，借助腹腔镜仔细观查解剖层，方便电凝钩能够到达准确位置从而对胆囊床进行正确的剥离，降低胆囊床出血现象的发生。第五在手术中，要尽量不让肝中静脉及属支呈现出来，有些病患的肝中静脉属支紧紧粘贴在胆囊床表面，并且在胆囊床的纤维膜内，所以在剥离时，要重点观察胆囊床的层次，仔细的顺着胆囊膜的层次进行剥离，要保证不损害纤维膜，特别是病患的胆囊感染严重时更要引起足够重视，以防伤害肝中静脉属支。在遇到胆囊床出血时，要及时采取电凝止血等措施。另外手术医生要观察胆囊床上是否产生较明显的血管分支^[4]。手术医生要充分运用自身的技术能力，还要及时总结经验，进而能够科学、合理的为患者进行手术治疗。在手术中，要大胆仔细，如因操作不当误入胆囊床深层次观察伴有明显的血管分支时，如果此时进行电凝止血，要避开此处及周边，找到正确层次后方可继续手术治疗，否则容易造成该部位血管出血。

综上所述，在腹腔镜胆囊切除术中，需要医生具备胆囊床出血处理、把握手术时机、掌握止血方式和手术技巧等能力，还要熟悉胆囊床的解剖知识，这样才能在手术中保持正确操作、减少胆囊床出血，进而降低并发症的发生概率。

参考文献

[1]陈建华.腹腔镜胆囊切除术前管理对术中损伤术后并发症的影响及意义[J].中国药物与临床,2020,20(09):1538-1540.

[2]刘希宁,康建忠,张瑞波,梁家铭,王万超,王一鸣,曹立瀛.腹腔镜胆囊切除术中出血的原因及处理[J].肝胆外科杂志,2019,27(05):355-357.

[3]翟文忠.腹腔镜胆囊切除术并发症的防治体会[J].临床医药文献电子杂志,2018,5(85):35-36.

[4]黎朝良,丁佑铭,黄鹏,童庆华.腹腔镜胆囊切除术中胆囊床肝中静脉属支损伤出血的处理[J].腹腔镜外科杂志,2018,23(06):448-450.