甲氨蝶呤联合大剂量阿糖胞苷治疗急性淋巴细胞白血病致短暂失明一例报告并文献复习

甲氨蝶呤联合大剂量阿糖胞苷治疗急性淋巴细胞白血病致短暂失明一例报告并文献复习

张露露 1 夏海龙 2 翟志敏 1

1 安徽医科大学第二附属医院， 2 安徽医科大学第一附属医院 合肥 230601

阿糖胞苷是最有效的抗血液肿瘤药物之一，在急性淋巴细胞白血病诱导达到完全缓解的早期行中大剂量阿糖胞苷强化治疗，可显著提高患者的长期生存。大剂量阿糖胞苷化疗过程中发生中枢神经毒性的概率约有10%，但出现失明的案例极其少见，现报道1例应用大剂量阿糖胞苷治疗后发生严重不良反应导致短暂性失明的病例，同时结合相关文献进行复习。

作者单位：230601 安徽合肥，安徽医科大学第二附属医院血液内科

通信作者：翟志敏

病例资料

患者，女，25岁，妊娠35+周，因发热伴洗肉水样血尿3天于2014年4月6号入住安徽医科大学第一附属医院血液科，查体：贫血貌，皮肤黏膜无出血点，浅表淋巴结未及肿大，胸骨压痛阴性，肝脾肋下未及，既往史、家族史、传染病史无殊。入院查血常规：WBC 115.90×10⁹/L,HB 75g/L,PLT 12×10⁹/L，骨髓细胞学：淋巴细胞极度增生，原始、幼稚淋巴细胞占69%，核畸形明显，诊断急性白血病骨髓象，免疫分型提示：有核细胞以原始细胞为主，表达CD34、HLA-DR、CD19、CD22、CD38、CD10，部分表达CD20，提示B急性淋巴细胞白血病（Pre-B可能），融合基因筛查：检出E2A/PBX1融合基因阳性，染色体：46，XX,（7），骨髓活检：急性淋巴细胞白血病继发骨髓纤维化，诊断为急性淋巴细胞白血病（Pre-B，伴E2A/PBX1，高危组）。4月9号予以VP方案预处理，后复查血象提示血小板明显升高，请妇产科会诊后转科行子宫下段剖宫产+B-Lynch缝扎术+双侧输卵管结扎术，手术顺利，考虑需进一步治疗原发病再次转回血液科，于5月3号行VIP方案诱导化疗，化疗后复查骨髓细胞学提示原始细胞约8.5%，病情评估为部分缓解，于6-21再次行Hyper CVAD+MA方案化疗。期间患者于6月9号出现头痛、视物模糊，行腰穿检出提示白血病中枢神经系统浸润，先后行6次腰穿鞘注术，后脑脊液未检出白血病细胞，7月29号复查骨髓细胞学提示ALL缓解期骨髓象，流式未检出白血病细胞，提示达到完全缓解。

讨论及文献复习

阿糖胞苷是一种嘧啶类抗代谢的化疗药物，易透过血脑屏障，大剂量使用时，其血药浓度由0.5umol/L提升到100umol/L，研究显示静脉给药脑脊液中药物浓度为血浆中的40%，能起到有效预防和治疗中枢神经系统白血病的作用^［1］，但其毒性反应也随之加大。小脑功能障碍常在治疗开始第3和第8天发生，大多数病人在3-10天后症状可缓解至消失^［2］，也有少数患者症状持续，严重者导致死亡。

此患者应用大剂量阿糖胞苷24小时内出现发热，无明显感染伴随症状，查炎症指标未见升高，考虑药物热可能；胃肠道反应为化疗最常见的不良反应，在此患者出现呕吐、腹泻、便血、肝功能受损等；此外患者用药后出现双眼短暂性失明、四肢麻木，经立即停药并给予地塞米松处理后症状好转，约3-4天后视力恢复至正常，麻木症状也随之好转。

大剂量阿糖胞苷引起的神经毒性的病理生理机制至今仍未明确，目前尚无有效的解救措施，因此预防是主要的治疗方法^［3］。一些回顾性的研究分析报道年龄的增加和使用剂量的累积为其导致神经毒性的主要危险因素^［4］，创伤性的腰椎穿刺亦被认为是严重神经系统毒性的可能诱因之一^［5］，与此同时，亦有学者证实肾功能不全及肝脏受损^［6-7］与神经毒性的出现有一定相关性，除此之外，用药期间检测的频率、中枢神经系统的累及、先前存在的中枢神经系统疾病以及某些药物的使用也是危险因素^［8］。因此在急性白血病治疗中，医务人员应当熟知阿糖胞苷的药理作用及不良反应，正确使用药物，加强病情观察，保证患者顺利完成化疗。

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