城乡居民基本医疗保险基金监管现状与机制创新研究

城乡居民基本医疗保险基金监管现状与机制创新研究

徐静

32031119781224 **** 江苏盐城 224000

摘要：居民基本医疗保险基金的稳定是推动医疗保障发展的前提，为保障医保基金的安全，应不断加强监督和管理，促使其健康稳定发展。笔者对当前国内城乡居民的医疗保险监管现状进行了深入分析和探讨，针对监管存在的问题提出了相应的解决方案和改进措施，希望能够对改善国内医保水平，起到一定的借鉴意义，由此实现居民医保制度的全面发展和完善。

关键词：城乡居民；基本医疗保险；基金监管

引言

随着改革开放的不断推进，我国经济发展水平迅速提升，各行各业迎来了新的发展和繁荣。社会保障事业也进入到新的发展阶段，以此为基础我国的医保水平也取得了相应的进步。医疗保险基金深刻关系到普通百姓的基本生活，是我国社保事业中不可或缺的重要内容，随着参保人群的急剧扩张，医保事业发展规模逐渐增大，暴露出的问题也越来越多，相关部门需要进一步加强监督和管理。在运行过程中，对于基金的不合理利用、超额支出等现象层出不穷，这些恶劣行为不但加剧了医患之间的矛盾，也对我国社保事业的改进和升级造成了严重阻碍。为缓解矛盾，解决医保监管中出现的问题，应不断创新监管机制，实行贴合实际、与行业发展相适应的监管措施，只有这样才能促进监管体系的完善和发展。

1城乡居民基木医疗保险基金监管现状分析

全民医保制度实行以来，农村人口逐渐纳入医保范畴，不仅扩大了医保的覆盖人群，也大大提升了参保者的积极性，参保人数呈逐年上升趋势。然而其中出现的问题也愈发增多，管理难度也大大增加。这些问题加剧了医保事业的风险性，不利于其安全平稳运行，需要相关监管部门实行更加严格的监管措施。现阶段我国医疗保险基金在监管中出现的问题主要包含以下内容：

（1）我国医疗保险基金的法律制度的建设还停留在初级阶段，从业者没有形成浓厚的法律观念，相关制度的约束能力不强。尽管改革开放以来我国的医保制度已经有了较大进步，然而与之相适应的的监管制度还存在较多漏洞，特别是当前国内区域性地方政府医保监督管理法缺位，使得监管行为在开展时必须以相关部门的其他法律法规作为参照标准，即使出现违规行也找不到合适的法规加以处罚，处罚力度不大使得违法成本不高，由此导致监管不力，既不利于医保事业的进一步发展，也降低了相关执法部门的公信力。

（2）政府职能在医疗保险基金监管中未充分体现，行政和监督机构分工不明，未明确职责。首先是保障错位，作为政府部门，医保部门应该服务于人民群众，化解群众遇到的棘手问题，但是应贯彻落实其中的基本原则。应明晰福利和医保之间的联系和区别，全民医保的概念是从制度方面让所有百姓都能够享受到基本医疗带来的便利。医保不属于公共产品的范畴，和公共卫生有着严格分明的界限，政府已经下发了防疫和公共卫生经费，倘若在医保中增加狂犬病疫苗和体检的项目，就会造成再次付费。因此，医保制度的建设应立足于制度本身特征、经济发展的实际水平以及居民人均收入情况，所以要明确自身职责，形成正确的的角色定位，要切实把控好决策的制定和落地。

其次，随着最近几年地方逐渐放宽医保政策，根据实际情况放宽报销条件，政策的优越性逐渐凸显，医疗消费呈现出全新的气象和规模。应遵循“收支平衡，略有节余”的基本准则适当提待，不能只是单方面追求保障水平的提升，同时要确定合理的起付线标准，实现就诊分流的效果。在门诊统筹时应削减统筹基金中可能存在的风险隐患，实现风险的分散化，达到就诊分流的效果。

最后，现阶段基金兜底埋藏着较多隐患，在地区分布结构上，城镇居民的医保基金还有很多不容忽视的问题。受城乡居民保险筹资能力差的限制，再加上对保障水平仍有着较高的标准和要求，当前的收入无法弥补支出。所以，医保基金的改进和升级刻不容缓，此外，医保基金还存在缴费基数不符合现实情况、待遇调整机制无法发挥作用以及保值和增值能力差等问题，如果没有得到妥善处理，将极大限制医保制度的完善和发展，这也不利于我国城乡居民生活水平的改善和提高的。

（3）医保基金监管的信息化程度不高，无法形成科学合理的反馈和评价机制。随着信息技术在各领域各行业的普及，医保基金监管信息化也已经成为一种趋势。然而，当前信息化程度依然不高，还停留在较低水平。当前医保环境的深刻变化对基金监管提出了更高的标准和要求，然而智能审核、运行分析、协议指标、数据统计、风险预警、经办内控以及卫生健康等条件还无法满足基金监管的基本需求。除此之外，医保经办系统和信息化管理机制之间的磨合还不够，两者还无法协调运转，使得医保监控不能在第一时间内发现问题并做出有效处理，这样无疑是不利于我国医保基金的健康可持续性发展的。再加上信息公开制度不健全，使得基金监管无法发挥实质作用。

2、医保基金监管机制创新的实施路径

（1）健全医保基金监管的法律法规。完善的法律制度是医保基金监管的首要前提，只有法律健全才能在遇到问题时做到有法可依。所以应尽快弥补当前医保基金法律中存在的漏洞，推进相关法律制度建设的进程，优化城乡居民基本医疗保险和医疗服务，纠正不良行为，使得医疗保险机制朝着规范化、持续化和科学化的方向运行。立法机构要在制定法律过程中充分汲取各方的建议，要以当前医疗卫生事业的发展现状为基本依据，改善医疗服务的水平和质量，让健全的法律制度为医保系统正常发展保驾护航。

（2）发挥政府的作用，成立专门的医保基金监管部门，扩大监管范围，强化监管力度。作为医保基金监管最重要的主体之一，政府要发挥自身监管的职能，平衡好参与医保的各个主体之间的利益，处理好各方之间的关系，并制定严格的行政管理制度，采用新型的监督管理手段。要设立专门从事医保监管的部门，对医保工作形成全方位多角度的密切监管。该部门不仅要利用信息系统全面涉河基金运行中的数据，还要发现其中存在的隐患并及时上报；同时，要加强对两定机构的日常监管，对医疗机构的服务行为进行重点审核，对于医保基金的支出也要进行全面监管，防止出现支出不合理等现象。

（3）提升医疗保险基金的信息化水平。信息技术是当下医保基金正常发挥作用的有力保障。只有将信息技术全面运用到医保基金的监管上，增强智能化水平，建立严密无死角的监控网络，才能对医保基金实行全方位的监控，保证监控的质量，提升监控的效力。首先，要建立科学合理的长效评价机制，使得医保基金在运转中能够始终在监控的范围之中；其次，建立健全智能化决策支持体系，合理预测医保基金中可能会出现的隐患和风险，对医保基金形成密切监管，为决策提供技术方面的有力支持。

结束语

综上所述，尽管改革开放以来我国的医保事业已经取得了长足进步，然而在

推动实践过程中仍然暴露出很多问题，特别是医保基金监管方面还存在较多缺陷。相关部门应充分认识到医保基金监管对于推动医保事业发展的重要意义，采取合理的手段不断完善和健全相关政策，不断提升医疗保险基金的信息化水平，由此实现医保基金的平稳高效运转。

参考文献

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