HIV和丙型肝炎病毒合并感染患者的抗病毒治疗进展研究

HIV和丙型肝炎病毒合并感染患者的抗病毒治疗进展研究

黄力

宿州市第一人民医院 感染科 安徽省宿州市 234000

摘要

当前国内外学者对于HIV和丙型肝炎病毒合并感染患者的抗病毒治疗是否有效还存在明显的争议，尚无统一。部分学者认为由于两种病毒相互影响，会导致患者自身机体免疫力下降，患者肝脏、心肺等问题的恶化，所以针对HIV和丙型肝炎病毒治疗必须针对性的优化治疗方案。但是也有部分学者在研究中提出如果在早期进行治疗可以明显的降低患者的发病率和致死率，提高生存质量，并且指出对合并患者进行个体化治疗亦可减少不良反应发生的频次。所以本文HIV和丙型肝炎病毒合并感染患者的抗病毒治疗进展进行研究，为治疗提供参考建议。

关键字：HIV；丙型肝炎；抗病毒治疗

一、引言

人类免疫缺陷病毒（human immuno deficiency virus，HIV） 感染者中约30%合并感染丙型肝炎病毒（hepatitis C virus， 丙型肝炎）。这些患者是否需要进行抗病毒治疗，从目前国内外学者研究的现状来看，尚无统一观点。一些学者认为高效抗反转录病毒治疗（highly active antiretroviral therapy，HAART）的药物对于患者自身的肝脏会产生损害，但是大部的学者认为这种治疗方式是有助于患者恢复的。赵四海, 刘恩岐, 成大欣（2009）指出鸡尾酒疗法在患者肝脏有疾病的状态下，不会影响患者自身的机体运转，特别对于蛋白酶抑制剂，而这一种治疗方式也被证实在减少艾滋病发病率和致死率上都有着明显的抑制作用。例如学者王亚男, 韩晓旭, 范霞（2003）指出无论是进行HIV治疗还是丙型肝炎治疗，无论进行哪种治疗方式对于患者来说都提高了患者的并发症。但是，学者王其亮, 林明华, 王宗立（2015）指出鸡尾酒疗法酷能会导致病人肝脏加速病变，导致肝脏纤维化形成。LUTZ（2011）指出鸡尾酒疗法后丙型肝炎疾病进程速度是减慢的，但是丙型肝炎基因1型进程是快的。抗病毒治疗的最佳时机对合并感染患者什么时候开始抗病毒治疗？是先抗HIV治疗？还是先抗丙型肝炎治疗？目前观点不同。

二、抗HIV病毒的治疗方案

孙洪清,黄琴,蔡卫平（2013）等学者认为鸡尾酒疗法从治疗过程和对患者机体的影响来看，其是导致肝脏纤维化加快的独立因素，特别是使用依非韦仑（efavirenz， EFV），司他夫定（stavudine，D4T）和去羟肌苷（didanosine，DDI）。经过选择性的HAART 避免使用DDI，严重的线粒体毒性和葡萄糖代谢紊乱是可以避免的。但是使用鸡尾酒疗法过程中如果接受其他的药物治疗能够大大缓解肝脏纤维化的问题产生，ROCKSTROH（2013）指出比较单纯和合并感染（HCV或HBV） 患者在接受雷特格韦（raltegravir，Ral）和替诺福韦（tenofovir， TDF）/恩曲他滨（emtricitabine，FTC），或者是Ral和EFV治疗。结果与药物有关的不良反应相似（50%vs.47%）and（34%vs.38.5%）。其通过多元回归的方法比较急性肾损伤发生率，结果合并感染和单纯感染患者分别为35%和17%。

欧洲临床艾滋病学会(EACS)建议，初治方案为EFV + 阿巴卡韦（abacavir，ABC）+拉米夫定（lamividine，3TC）。避免使用D4T和齐多夫定（zidovudine，ZDV），如果ABC和RBV同时使用需要调整RBV剂量。美国DHHS指南建议初治方案为EFV+TDF+FTC或者EFV+ABC+3TC。中华医学会感染病分会艾滋病学组的艾滋病诊疗指南（2011版）建议初治方案为TDF/ZDV/D4T+3TC+EFV。

三、抗丙型肝炎病毒的治疗方案

王建生,韩志启,程琰等（2013）报道PEGIFN联合RBV是HIV/丙型肝炎病毒合并感染抗丙型肝炎病毒治疗的首选方案。孙洪清,黄琴,沈芳（2012）等[21]报道HIV/丙型肝炎病毒合并感染患者在接受抗丙型肝炎病毒治疗时常伴有贫血，可以使用RBV的仅是少数。对年龄>40岁，基线血红蛋白和体重指数低的患者需要加强监测。邬松涛,郑丽,袁大军（2012）报道HIV/丙型肝炎病毒合并感染用PEG-IFN联合RBV治疗丙型肝炎病毒成功率是低的，HAART对肝脏有损伤。张亚飞,聂青和（2014）等指出对HIV/丙型肝炎病毒合并感染患者使用ZDV对骨髓有抑制，DDI对肝脏有损伤，使用ABC有争议。丙型肝炎病毒新的治疗方案中有蛋白酶抑制剂（telaprevir和boceprevir），尽管有很高的评价，但是对合并感染患者使用还没有结论性的评价。治疗丙型肝炎病毒是否会对HIV的治疗成功存在潜在的障碍，这对治愈合并感染患者带来新的挑战。

欧洲肝脏研究学会年会(EASL)在2018报告中指出，目前艾滋病与丙型肝炎合并感染治疗中应该明确治疗方式，推荐使用为PEG- IFNα 联合RBV 是获准用以治疗慢性丙型肝炎的标准治疗（SoC）方案。

展望

从目前来看，HIV治疗已经有着众多的突破，“基因疗法”也成为艾滋病未来治疗的大方向，目前抗HCV 标准治疗方案对合并感染（HCV/HIV、HCV/HBV、HCV/脂肪肝等）、基因1 型、高BMI 等患者的持续病毒学应答（SVR） 低。对HIV/HCV 合并感染的患者使用蛋白酶抑制剂对HIV 是否有影响？ 这些都需要更多更有力的循证医学依据来证明。抗HCV 新的治疗策略是抗病毒药物和免疫调节药物的联合应用， 缩短疗程， 提高患者的耐受性和依从性。

参考文献

[1]赵四海, 刘恩岐, 成大欣,等. HIV患者合并感染基因1和4型丙型肝炎病毒治疗效果的Meta分析[J]. 浙江大学学报(医学版), 2009(03):315-319.

[2]王亚男, 韩晓旭, 范霞,等. 艾滋病病毒感染者合并丙型肝炎病毒感染的临床研究[J]. 中华检验医学杂志, 2003, 26(005):267-269.

[3]王其亮, 林明华, 王宗立. 122例艾滋病患者合并乙肝病毒丙肝病毒感染的临床流行病学研究[J]. 安徽医学, 2015, 36(5):583-586.

[4]CONNOY A， TURNER J， NUNEZ M. Levels of serum markers of liver inflammation and fibrosis in patients with chronic hepatitis C virus infection according to HIV status and antiretroviral use[J]. AIDS Res Hum Retroviruses， 2011， 27（7）：719-725.

[5]孙洪清, 黄琴, 蔡卫平,等. 人类免疫缺陷病毒和丙型肝炎病毒合并感染对疾病进程的相互影响[J]. 医学研究杂志, 2012(03):9-11+92.

[6]曹玉慧, 聂清美, 班梅梅,等. 美沙酮维持治疗者中艾滋病和丙型肝炎感染状况分析[J]. 健康之友 2020年13期, 86-87页, 2020.

[7]ROCKSTROH J， TEPPLER H， ZHAO J， et al. Safety andefficacy of raltegravir in patients with HIV - 1 and hepatitis Band/or C virus coinfection[J]. HIV Med， 2012， 13（2）： 127-131.

[8]王建生,韩志启,程琰,等.HIV合并HCV感染者抗丙型肝炎病毒治疗疗效观察[J].实用肝脏病杂志,2013,000(005):462-463.

[9]孙洪清,黄琴,沈芳,.不同方案治疗丙型肝炎病毒和人类免疫缺陷病毒合并感染患者对血细胞影响的比较[J].医学研究杂志,2012,41(012):23-25.

[10]邬松涛,郑丽,袁大军,等.人免疫缺陷病毒合并丙型肝炎病毒的调查及相关因素分析[J].中国中西医结合皮肤性病学杂志,2012,11(004):205-207.

[11]张亚飞,聂青和.HIV/HCV合并感染患者的抗HCV治疗[J].实用肝脏病杂志(5)2014:305-307.