高原地区食道克罗恩病1例

高原地区食道克罗恩病 1例

高文文 惠升 次旦罗布 于金 王得春通信作者

西藏军区总医院胃病科，西藏 拉萨 850007，

患者男，31岁，藏族，久居地海拔近4km。因反复胸骨后烧灼样疼痛伴吞咽困难3年入院。入院9年前因“肠梗阻：克罗恩病？”行“回盲部切除术”，术后病理提示“溃疡形成伴淋巴组织混合增生，局部肠壁血管畸形（瘤样增生）。免疫组化CD3（+/－），CD20（+/－），CD79α（+/－），CD45RO（+/－）”。平素常有口腔复发性溃疡。近3年来多次在西藏和四川三甲医院行相关检查，2017-7盆腔CT：左侧髋关节改变，多考虑股骨头缺血性坏死。2018-4胃镜及病理：食管下段巨大溃疡，PPI治疗后复查，溃疡未完全愈合，食管上段多处胃黏膜异位，慢性非萎缩性胃炎；食管下段活检灰白小组织2粒，鳞状上皮增生伴糜烂及淋巴组织增生，抗酸染色（－），结核qPCR检测未检出结核杆菌DNA片段。2019-2腹部立位平片：肠内不典型气液平面影。2019-2胃镜：食管狭窄原因待查，食管小息肉样隆起，慢性浅表性胃底、体炎伴糜烂。2019-2胸部增强CT：食管胸下段及贲门壁略增厚，内缘不规则。2019-8腹部立位平片示：轻度不完全性肠梗阻、双侧胸腔微少量积液。主要诊断为“食管溃疡”、“食管结核？”、“食管肿瘤？”等，给予抑酸、保护消化道黏膜、诊断性抗结核（患者自行停药）、营养支持、促胃肠动力等治疗，患者症状缓解后自动出院并停止治疗，病情反反复复。现患者贫血貌、极度消瘦、体力差、不能自主下床活动。本次入院后查RBC：3.7×101²/L、HGB：72g/L、CRP：100.3mg/L、MCV：70fL、MCH：20pg、MCHC：281g/L、Fe：1.8umol/L、ESR：45mm/h，肿瘤标志物未见异常。给予艾司奥美拉唑镁肠溶片、铝碳酸镁咀嚼片口服，胸骨后烧灼感和消化道梗阻症状有所缓解。给予肠外营养支持并嘱患者加强肠内营养后，精神体力等明显好转。口服康复新液时，患者感食道刺激性疼痛明显无法耐受，故停止服用。入院4天后行胃镜（见图1）：食管克罗恩？胃内食物残渣；病理（见图2）：(食道黏膜活检组织)黏膜慢性炎，局灶溃疡形成。综合以上考虑食管克罗恩病诊断成立。遂调整治疗方案，加用醋酸泼尼松片 30mg 口服 1/日、美沙拉嗪肠溶片 1g 口服 4/日。按上述方案治疗两周后好转出院。

图1：胃镜下所见食道图像

图2：经胃镜活检食管粘膜组织病理图

克罗恩病从口腔至肛门各段消化道均可受累，呈节段性分布，多见于末段回肠和邻近结肠，但病变较少见于食管。因其起病大多隐匿、缓慢、病程长短不等、活动期与缓解期交替、迁延不愈、病变不典型，易于漏诊，误诊为溃疡、肿瘤、结核等。本病例有如下特点和提示：①以胸骨后疼痛（本例患者疼痛明显，影响睡眠，甚至要求使用止痛麻醉药物）、吞咽困难、肠梗阻、营养障碍、口腔粘膜溃疡和关节损害为主要临床表现；②缺乏典型的镜下表现，实验室检查主要提示贫血，血沉加快，C反应蛋白增高，缺铁；③病程长，病情反复，迁延不愈，进食困难、食欲减退和慢性消耗导致其极度消瘦，入院时无生活自理能力，红细胞和血红蛋白指标显著低于世居高海拔地区人群生理范围；④患者受教育程度低、长期生活在高海拔边远农牧区、就医不便、依从性差，多次就诊好转后停止治疗，未能遵医嘱规律服药并随访复查；⑤质子泵抑制剂、中和胃酸可减轻胸骨后疼痛，促胃肠动力药物可减轻消化道梗阻增加进食量，营养支持可改善一般情况；⑥服用氨基水杨酸类和糖皮质激素2日后患者要求出院，未能评价疗效、动态观察胃镜活检并调整治疗方案；⑦对于不会汉语、文化程度低、病情反复的患者，临床医师应提高警惕，想方设法详细追问病史，加强鉴别诊断；⑧本病复杂多变、并发症多、治疗复杂，应尽可能提高患者依从性，以期黏膜愈合、维持缓解并预防复发。