1例糖尿病酮症酸中毒患者的护理体会

1例糖尿病酮症酸中毒 患者 的护理体会

叶秀琴

江苏省南京市梅山医院 210039

糖尿病肾病是糖尿病最常见的微血管并发症,临床流行病学研究表明,5%~10%的患者在糖尿病发病20 年后发展为终末期肾病(ESRD)_[1]。在西方发达国家,糖

尿病肾病已成为ESRD 的首位病因,而在我国则为继慢性肾小球肾炎之后的第二大病因,且随着糖尿病发病率的升高在逐年上升。

糖尿病酮症酸中毒是以高血糖、酮症和酸中毒为特征的糖尿病急性并发症,具有较高的致死率与致残率_[2-3]，其主要病理生理改变为代谢紊乱，脂肪分解加速，产生大量酮体而发生酸中毒，严重失水，电解质平衡紊乱，循环、肾功能衰竭及中枢神经功能障碍。2020年11月我科成功救治了1例终末期肾病患者糖尿病酮症酸中毒，现汇报如下，旨在为糖尿病肾病患者的纠酸、降血糖等治疗及护理提供参考。

1病例介绍

1.1患者，女，58岁，2008年确诊断为“2型糖尿病”，2010年患者确诊“2型糖尿病性周围神经病变、2型糖尿病性视网膜病变、2型糖尿病性胃肠植物神经病变”，于2011年1月、2011年3月行双眼白内障手术，2019年12月行血液透析，每周三次，每次4h，超滤量为2500-3500ml。2020年11-2日患者无明显诱因下出现恶心呕吐，为胃内容物，咳嗽咳痰，胸闷气喘，大便24h约3次糊状便，右前臂红肿疼痛，动静脉内瘘未触及震颤，行尿激酶溶栓，未行血液透析，11-3 10点以“2型糖尿病性肾病，肺部感染，右上肢静脉血栓形成”收入院。患者入院后急查各项化验指标，10：40血气分析示：PH酸碱度6.96，二氧化碳分压28.0mmHg，剩余碱-24.7mmol/l；血电解质示：钾8.09mmolmmol/l、 钠 120mmolmmol/l、氯91mmolmmol/l、钙2.57mmolmmol/l、镁1.37mmolmmol/l；血糖76.73mmol/l、血酮体6.9mmol/l，考虑为糖尿病酮症酸中毒合并高渗高血糖综合症、高钾血症，立即告病危、急诊血液透析滤过、纠酸补钙，11：30开始血液透析，时间4小时，血流量200ml/min，脱水量2500ml，下机后复查血钾4.7mmol/l、血酮体4.9mmol/l、血糖13.8mmol/l，测血压232/106mmHg，予以监测血糖、血酮体、血气分析，静脉胰岛素泵入降糖，硝普钠静泵入控制血压，完善各类检查，予以低盐低脂低优蛋白糖尿病饮食，控制血压、调节血糖、纠正贫血、抑酸护胃、溶栓、调脂抗凝、抗感染、血液透析等治疗，11-4日增加一次血液透析，11-9日血酮体0、午餐前血糖9.8mmol/l，血压150/80mmHg，11-13日行右前臂动静脉内瘘球囊扩张术，术后右前臂动静脉内瘘可触及震颤，闻及血管杂音5级，11-15日出院。

2护理

2.1病情观察

患者入院时恶心呕吐，立即给予低流量吸氧，进行心电监护，密切观察患者血压、心率、呼吸等生命体征变化，观察瞳孔、意识情况。急查血糖、血酮、血电解质、血气，评估是否有高钾血症与糖尿病酮症酸中毒，同时准确记录出入量。听诊、触诊右前臂动静脉内瘘处，避免静脉穿刺，考虑患者动静脉内瘘有血栓，为保护以后可能做瘘的血管，选择左手背测血管留置。

2.2血液透析护理

糖尿病酮症酸中毒的治疗需要快速大量补液，而尿毒症患者需要严格控制摄水量，且该患者最后一次血透时间为2020-10-30，本该11-2做血透因为患者原因未做，不适合大量补液。根据患者病情医疗组采取的是急诊透析，并且给予纠酸降糖排钾补钙治疗。护理需要争分夺秒的抢救配合，建立两路静脉通道，一路给予碳酸氢钠补液、一路给予葡萄糖酸钙泵入，联系血液净化中心安排机位，携带药品、氧气枕、交接单护送患者至血液净化中心，患者血透期间观察血糖、血酮变化，下机前抽血查电解质、血糖、血酮、血气分析，为后面治疗护理提供依据。

2.3血糖血压管理

根据患者血糖值调节微泵速度以控制胰岛素输入的速度。在运用微泵泵入胰岛素时，严密监测患者血糖、血酮，每1小时测末梢指血糖，若血糖降低效果不明显，可考虑适当增加胰岛素的浓度，关注患者感受，及时发现低血糖表现。

2.4基础护理

卧床休息，抬高床头30~45 ，发生呕吐时应将患者头偏向一侧并及时清除口鼻中分泌物，保证呼吸道通畅；及时观察病人的尿量，并评估出汗所丢失的水分，准确记录24h 出入量，保持患者大便通畅；保持床单位清洁整齐，保持患者皮肤干燥，Q2h 翻身拍背，注意检查皮肤的完整性，以及查看有无管道皮肤黏膜的压伤；

注意保暖，右前臂动静脉内瘘球囊扩张术后加强动静脉内瘘功能训练，通过内瘘操、热敷瘘口、喜疗妥软膏按摩内瘘避开穿刺针眼o．5 cm均匀涂抹于内瘘及周围皮肤组织，沿内瘘血管走行向心方向缓慢用大鱼际肌按顺时针方向轻轻按摩5 min，直至药膏由白色至无色附着于皮肤；力度以听诊能闻及血管震颤为宜，每天3次。

2.5心理支持

对患者进行治疗的时候，护理人员能够和患者多加沟通和交流，对患者的情绪加以稳定，促使患者的恐惧心理能够得到有效消除。同时也需要和患者家属加以沟

通和交流，通过患者家属情绪影响和促进患者情绪与行为。

2.6健康教育

患者糖尿病多年，对于糖尿病相关治疗依从性差，平素无血糖自我管理意识。

借此次糖尿病酮症酸中毒的危险契机，让患者重视糖尿病的管理，让家属监督胰岛素治疗，定期监测血糖。向患者宣教药物、饮食、运动、自我监测血糖和学习糖尿病知识的重要性。教会患者识别低血糖及酮症酸中毒的临床症状并告发现血糖异常及时就诊,不可随意更改血液透析日期，出现恶心呕吐乏力意识模糊等症状时及时就诊。

3体会

糖尿病肾病已经成为我国终末期肾病的主要原发病因。Fox等_[4] 发现糖尿病可增加终末期肾病患者总死亡风险和心血管死亡风险1. 2 ~1. 9 倍。

本例糖尿病患者以恶心、呕吐为主要症状，病情发展快，误诊率较高_[5],临床需掌握鉴别诊断。该患者依从性差，故临床医护人员需加强患者血糖的监测并积极宣教糖尿病相关知识，做到早发现、早干预、早治疗。

[1] 康英丽.李英.糖尿病肾病诊断名称的变迁[J].临床荟萃，2018,33（10）:829-833.

[2] 柯天华，谭长强.临床医学多用辞典[M].南京:江苏科学技术出版社,2006.

[3] 李丹.高渗性高血糖状态合并糖尿病酮症酸中毒6例临床分析[J].糖尿病新世界,2016,19(17):75-76.

[4]Fox CS,Matsushita K,Woodward M,et al. Associations of kidney

disease measures with mortality and end - stage renal disease in

inpiduals with and without diabetes:a meta - analysis. Lancet,

2012,380(9854):1662 -1673.

[5] 曹闻铭.以酮症酸中毒起病的初发糖尿病临床特点分析[J].糖尿病新世界,2016,19(03):130-132.