大脑前动脉闭塞阿替普酶溶栓再通一例并讨论分析

大脑前动脉闭塞阿替普酶溶栓再通一例并讨论分析

王林林 姜美子通讯作者

延边大学附属医院 吉林 延吉 130010

摘要：
急性缺血性脑卒中是神经科的常见疾病，随着人民生活水平的提高，我国缺血性脑血管病的发生率呈明显升高的趋势，由其导致的病死率和致残率也在上升。大脑前动脉是颈内动脉的终支之一，其特点是管径细、管壁薄，因此机械取栓难度大且出血率高。目前，国内外指南一致推荐rt-PA静脉溶栓作为急性缺血性脑卒中（AIS）的最佳治疗方法。
关键词： 大脑前动脉 脑梗死 溶栓
1、临床资料
患者，女，76岁，以“言语不能1.5小时”为主诉入院。该患者缘于入院前1.5小时，上午06时30分突然出现言语不能，但能理解他人言语，伴行走不稳，家属立即将病人送至我院急诊就诊，行头部MRI示“左侧额叶、胼胝体DWI高信号影、ADC值减低”，MRA示“左侧大脑前动脉闭塞”，考虑患者正好在静脉溶栓时间窗内，故为患者家属详细介绍了机械取栓和静脉溶栓两种治疗方法的风险及相关事宜，家属表示选择静脉溶栓治疗，拒绝取栓。既往：“腰椎间盘突出”病史10年，否认高血压、糖尿病病史。入院查体：血压130/80mmHg，嗜睡，运动性失语，计算力、记忆力、定向力、判断力、理解力差，双侧额纹对称，双侧瞳孔等大同圆，对光反射灵敏，双侧鼻唇沟对称，口角无歪斜，伸舌居中，双侧软腭上抬有力，悬雍垂居中，右侧上、下肢肌力Ⅳ级，肌张力正常，无感觉障碍，双侧深反射对称，病理反射未引出，脑膜刺激征阴性，NIHSS评分6分，MRS评分3分，吞咽言语评分Ⅰ级。溶栓前检查：血常规、血糖及出凝血等各项指标正常。溶栓后补充其余相关检查：血“LDL3.88mmol/L；HCY35.9umol/L”，48小时后复查MRA示“左侧大脑前动脉完全再通”。经治疗8天后患者恢复良好，神清语明，四肢肌力及肌张力正常。

2、讨论
急性缺血性脑卒中患者在超急性期治疗的关键在于尽早的开通闭塞血管、恢复血流以挽救缺血半暗带。目前来说，针对急性缺血性脑卒中的超急性期治疗措施主要有机械取栓和静脉溶栓两种^［1］。大脑前动脉（ACA）闭塞相对较少，多数临床表现相对较轻，也有部分引起严重肢体瘫痪、失语、意识障碍等。2016年AHA/ASA更新的缺血性脑卒中患者血管内治疗指南提出，对发病小于6小时的颈内动脉或近端大脑中动脉（MCA）闭塞的患者，应接受血管内机械取栓治疗。同时指出MCA M2段和ACA闭塞的取栓治疗获益尚不明确，应谨慎选择（Ⅱｂ，C）。由于临床数据有限，指南推荐的机械取栓治疗ACA闭塞的级别和强度均有所下降。究其原因是因为ACA血管直径较细、动脉管壁较薄，且其A1段悬浮于脑脊液中，机械取栓的围术期并发症或许会增加。即使在几项著名的国际大型临床试验中，比如ＭＲＣＬＥＡＮ、ＲＥＶＡＳＣＡＴ、ＥＳＣＡＰＥ、ＷＸＴＥＮＤ－ＩＡ以及ＳＷＩＦＴＰＲＩＭＥ等研究，ACA闭塞的患者数量也很少^［2］。因此，尽管可以考虑血管内支架取栓来治疗ACA闭塞的患者，但是还需进一步的临床试验来确定机械取栓对ACA闭塞的疗效^［3］。目前，在急性缺血性脑卒中（AIS）发病时间窗内采用重组组织型纤溶酶原激活剂（rt- PA）静脉溶栓是国内外临床指南一致推荐的最佳治疗方案，此类药物可以直接或者间接激活纤维蛋白溶解酶原，从而变成纤维蛋白溶解酶,并降解纤维蛋白,以此来达到溶栓的目的^［4］。国内外多项临床试验研究证实了rt-PA静脉溶栓的安全性及有效性。张召平等采用了随机信封法，得出结论是rt-PA 静脉溶栓治疗急性缺血性脑卒中的疗效显著，可以改善脑卒中患者的神经功能缺损程度、生活质量、脑血液动力学指标及预后效果，且安全性较高。美国国立神经病学与卒中研究所（NINDS）重组组织型纤溶酶原激活物（rt-PA）研究组报告，急性缺血性脑卒中发病3小时内给予rt-PA静脉溶栓可有效改善患者治疗后3个月的临床结局，包括NIHSS评分、mRS评分、Glasgow预后分级（GOS）和Barthel指数（BI）^［５］。综上所述，rt-PA静脉溶栓治疗急性缺血性脑卒中具有良好的临床效果，可以有效改善脑卒中患者的神经功能及运动功能，从而改善患者的生活质量，值得在临床上推广使用。对于缺血性脑卒中发病3小时内(I级推荐，A级证据)和3-4.5 小时(I级推荐，B级证据)的患者，应按照溶栓适应证、禁忌证和相对禁忌证严格筛选患者，尽快静脉给予rt-PA静脉溶栓治疗^［6］。
参考文献：

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作者简介:王林林 1997.02.03 女 汉族 河南省濮阳市 研究生在读 职称暂无 研究方向脑血管病