超声引导下聚桂醇硬化治疗48 例淋巴管瘤患儿的疗效分析

超声引导下聚桂醇硬化治疗 48 例淋巴管瘤患儿的疗效分析

黄文倩

厦门大学附属第一医院儿外科 361000

摘要：目的 探讨超声引导下聚桂醇硬化治疗小儿淋巴管瘤的临床疗效。方法 回顾性分析 48 例淋巴管瘤患儿的临床资料。结果 48 例总有效率为 91.7%，其中完全缓解32例（67.7%）；明显缓解 6 例（12.5%）；部分缓解 6 例（12.5%）；无效 4 例 ( 8.3% ) 。注射后有 8 例（16.7%）患儿出现发热，体温均低于 38.5℃，经物理降温后自行退热；4 例（8.3%）局部出现不同程度肿痛，注射后 1 ～ 3d 肿痛自行缓解。结论 超声引导下聚桂醇硬化注射治疗小儿大囊型淋巴管瘤疗效确切，且具有微创、操作简便及并发症少等优点。

关键词：儿童；淋巴管瘤；聚桂醇；超声引导；硬化治疗

淋巴管瘤（LA）是淋巴系统发育障碍所致的一种先天性良性脉管病变，发病率仅次于血管瘤位居第二[1] 。大部分淋巴管瘤生长缓慢，不会自行消退，硬化治疗和外科手术是小儿淋巴管瘤的主要治疗方式[2] 。传统外科手术治疗由于创伤大、术中容易引起重要血管或神经损伤、瘤体切除不完全，术后可能导致组织缺损影响美观，且复发率高等原因不作为首选的治疗方式。随着微创医学的发展及精准医学的理念影响，硬化治疗为淋巴管瘤患儿提供了另外一种可供选择的手术替代治疗方法，是目前治疗小儿淋巴管瘤的主流方式[3] 。如何针对不同类型淋巴管瘤进行硬化介入治疗和硬化剂如何选择已成为近期临床研究的热点。笔者对 48 例进行超声引导下聚桂醇硬化注射治疗淋巴管瘤患儿的临床资料进行分析，现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集*****医院2018年6月至 2020年 6 月收治的 48 例小儿淋巴管瘤患儿的临床资料，其中男28例，女20 例；年龄1 个月至9 岁，平均年龄24.2个月；病变位于颈部 18 例，腋窝 17 例，四肢 7 例，前胸壁 6 例；肿物大小 2cm×3.5 cm ～ 10 cm×12 cm，平均大小4.9 cm×5.8 cm。病变类型：大囊型淋巴管瘤 30 例、微囊型淋巴管瘤 14 例、混合型淋巴管瘤 4 例。其中 6 例大囊型淋巴管瘤因囊内出血，发现瘤体迅速增大伴疼痛不适而就诊。患儿家长签署知情同意书，本研究经医院医学伦理委员会的批准。

1.1.1 纳入标准 患儿年龄＜ 14 周岁；患儿及家属自愿参加；影像学诊断明确；影像学诊断不明，病理结果明确诊断；患儿凝血功能、肝肾功能均正常，且无自身免疫性疾病；诊断明确后予以瘤体注射治疗的患儿；长期在本院门诊随访。

1.1.2 排除标准 不符合上述纳入标准的患儿，对硬化剂类药物过敏的患儿。

1.2 治疗方法

1.2.1 所有患儿入院后均行B超或MRI扫描明确包块位置、性质及毗邻关系；注射前检查血尿常规、肝肾功能、凝血功能、心电图和胸部X线片，对检查结果正常者给予聚桂醇治疗。

1.2.2 泡沫硬化剂的制备 抽取 1%聚桂醇注射液（陕西天宇制药有限公司生产，批准文号：国药准字H20080445）2 ml加 8ml空气经三通管制成 10 ml乳白色微细泡沫剂。

1.2.3 注射方法 术野常规消毒，超声确认淋巴管瘤位置及大小，在超声引导下注射器准确刺进入囊腔内，尽可能抽出囊液；再次在超声监视下将配置好的泡沫硬化剂缓慢注入囊腔内，直至囊腔内完全填充满泡沫硬化剂。对于混合型淋巴管瘤患儿则由深至浅行多个囊腔内穿刺抽液并分别注入聚桂醇。微囊型淋巴管瘤为瘤体内多点多部位及多平面注入硬化剂，使药液在小囊间均匀分布注入硬化剂，使药物能均匀弥散至瘤体，注射完成后穿刺部位加压包扎。每次注射用药剂量应根据瘤体数目及囊腔大小、病变类型、部位、范围、前期疗效、患儿体质量等具体情况进行适量调整，严格控制每次总的最大使用剂量，聚桂醇原液总量≤8 ml （20 mg）。

1.3 随访观察 患儿自接受第 1 次聚桂醇注射治疗后即开始随访，随访结束时间至2020年9月。对 48 例患儿每次注射治疗前及治疗1个月后分别进行超声检查，当瘤体体积缩小＞ 90%后不再注射治疗，进入观察期；每3个月复查彩超 1 次，囊腔消失停止随访。如发现瘤体部分缓解，则仍需继续注射治疗，如注射满两次仍无效者，则终止药物注射硬化治疗，改行手术治疗。随访观察标准主要为通过体格检查及 B 超检查，观察瘤体大小变化、判断临床症状有无缓解，是否出现迟发瘤体内出血及感染；观察局部皮肤破溃、坏死、注射部位肿痛不适等治疗并发症情况。

1.4 疗效评价标准 （1）完全缓解：临床查体瘤体完全消失，B 超检查病灶处未探及液性暗区，随访6个月无复发。（2）明显缓解：瘤体体积明显缩小，B 超检查提示患侧组织较对侧增厚，病灶处无液性暗区被探及。（3）部分缓解：瘤体体积部分缩小，B 超显示病灶处仍可探及少许散在分布的液性暗区。（4）无效：病灶无明显缩小，瘤体体积甚至继续增大，临床症状无减轻或加重。

2 结果

本组患儿注射1～5次，平均（2.4±0.62）次/例；注射后门诊随访3～18 个月，平均11个月。总有效率为91.7%，其中完全缓解32例（67.7%）；明显缓解6例（12.5%）；部分缓解6例（12.5%）；无效4例（8.3%）。其中大囊型淋巴管瘤效果最佳，完全缓解率为93.3%（28/30），明显缓解率为6.7%（2/30）；微囊型完全缓解率为28.6%（4/14），明显缓解率为 28.6%（4/14），部分缓解率为21.4%（3/14），无效率为21.4%（3/14）混合型部分缓解率为75.0%（3/4）例，无效率为 25.0%（1/4)例。并发症：注射后有8例（16.7%）患儿出现发热，体温均低于38.5 ℃，经物理降温后自行退热；4例（8.3%）局部出现不同程度肿痛，注射后1～3d 局部肿痛自行缓解。无穿刺部位感染；无重要血管、神经损伤；无皮肤坏死等并发症。

3 讨论

淋巴管瘤是儿童常见的先天性脉管畸形，好发于头颈部、腋窝等与淋巴管形成密切相关的部位 [4]。根据囊腔的大小，国际脉管异常研究协会将淋巴管畸形分为囊性淋巴管畸形（大囊型、微囊型和混合型）；广泛性淋巴管畸形；Gorham-Stout综合征；原发性淋巴水肿等。淋巴管瘤不会自然消退，少数重要部位的淋巴管瘤可引起严重功能障碍。硬化剂治疗淋巴管瘤因其疗效肯定、过敏反应低、无刺激性以及给药剂量小等优点备受关注。

目前硬化剂的种类包括博来霉素、OK-432 ( 沙培林)、无水乙醇、聚桂醇注射液等。其中聚桂醇近年来正逐步被用于治疗淋巴管瘤，其作用机制是通过化学刺激使囊壁的成纤维细胞和胶原纤维增殖，囊腔永久闭塞而达到治疗目的。谭小云等采用1%聚桂醇制成泡沫硬化剂治疗新生儿颈部大囊型淋巴管瘤获得良好效果。本研究组共治疗小儿淋巴管瘤48例，平均注射次数（2.4±0.62）次，总有效率达 91.7%，随访中未发现严重并发症。笔者通过将聚桂醇和空气以1∶4配比比例制成微细泡沫增加囊内压力、延长药物与瘤体内皮细胞的接触时间而增强疗效。并通过超声引导确定最佳注射部位和穿刺深度，对治疗过程进行实时监控，实现对深部或隐蔽部位及结构复杂的重要部位的多点穿刺，保证囊腔内全部注入药物，提高治疗的精准性，同时最大限度避免副损伤，有效减少注射剂量和次数、缩短疗程，提高治疗效果。笔者还发现治疗前 6 例囊内出血病例均需注射2次以上才显效，提示可能是囊内出血以后，囊内血液浓稠未完全抽出，聚桂醇注入瘤体内后药物浓度稀释有关。周军等利用动物实验观察就曾发现将 1%聚桂醇原液稀释至0.125%时，治愈率有统计学差异，这表明聚桂醇原液稀释到一定程度时，其硬化活性作用明显降低。因此针对合并囊内出血病例，注射前应尽可能抽出囊内液，避免药物浓度稀释而影响治疗效果。笔者经验是每次注射剂量0.25～0.6mg/kg，保证药物浓度。回顾分析资料发现聚桂醇对不同类型的淋巴管瘤治疗效果有差异，对大囊型的完全缓解率是93.3%，对微囊型的完全缓解率仅为28.6%。针对进行多次硬化治疗后仍有囊性液残留的6例部分缓解病例和4例无效患儿病例，后期采取手术切除病灶，术后提示病理类型为微囊型淋巴管瘤。总结分析可能是由于微囊型病灶组织内淋巴管内皮囊腔极小而多，同时伴大量间质组织致密结构，药物注射时不能精准也不易进入内皮腔，也不易弥散与全部囊壁充分接触，而导致治疗效果不佳。因此，笔者建议将药物多点直接注入病灶区黏膜下或皮下，利用病变内多点高张力注射使药物扩散进入扩张的淋巴管及囊泡内，使药物与病变充分接触，尤其针对大面积弥散性的微囊型病变，不能寻求一次性治愈，硬化治疗要分期多次进行，避免单次超剂量治疗引起过度纤维化，必要时后期可配合手术彻底根治。综上所述，超声引导下聚桂醇硬化注射治疗小儿大囊型淋巴管瘤疗效确切，该方法具有微创、操作简便、对技术设备要求低、并发症少等优点，值得临床治疗应用与推广，对微囊型、混合型淋巴管瘤还需要大样本研究来进一步证实。

参考文献：

[1]王颖,李晓艳.小儿头颈部淋巴管畸形的诊断及治疗进展[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,2015,11:1049-1052.

[2]常俊杰.泡沫硬化剂聚桂醇在囊肿性疾病治疗中的应用现状[J].重庆医学,2014,43(36):4963-4965.(2) :257-265.

[3]谭小云,张靖,周少毅,等.新生儿颈部大囊型淋巴管畸形的介入硬化治疗[J].中华小儿外科杂志,2013,34 (10):725-728.

[4]周军,常俊杰,艾婷.两种留置方式下不同浓度聚桂醇对大鼠子宫内膜异位囊肿模型的硬化效果[J].中华超声影像学杂志,2015,24 (4) :347-350.