股骨近端防旋髓内钉治疗股骨粗隆间骨折的临床分析

袁彬 1 程庆 2 卢蒙蒙 3

涡阳县人民医院 安徽 涡阳 233600

摘要

目的 比较股骨近端防旋髓内钉pfna和股骨近端锁定钢板治疗老年股骨粗隆间骨折的效果。方法 抽取两个时间段的不同方法治疗的患者，进行回顾性分析；随机选出锁定钢板手术患者30例对照组，随机选出pfna手术患者30例为治疗组，对手术时间、术中、术后出血量，以及术后负重时间，骨折愈合时间，髋关节Harris评分和并发症发生率进行对比.结果 观察组手术时间、出血量少于对照组，观察组术后下床负重时间、骨折愈合时间、术后并发症发生率低于对照组，观察组的髋关节Harris评分优良率高，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论 PFNA 内固定术治疗股骨粗隆间操作简单、手术时间短、出血少、固定牢靠，并发症少，效果满意。

关键词 股骨粗隆间骨折 内固定 股骨近端防旋髓内钉 锁定钢板

Clinical Analysis of Proximal Femoral Anti-rotation Nail Anti-rotation in the Treatment of Intertrochanteric Fracture of Femur

Yuan Bin;Cheng Qing; Lu Meng Meng

People’s hospital of GuoYang,AnHui Province

Abstract Objective:To compare the effect of proximal femoral anti-rotation nail anti-rotation and proximal femoral locking plate in the treatment of senile intertrochanteric fracture. Methods: Retrospective analysis was performed on patients treated by different methods in two time periods. Thirty patients treated with Locking plate were randomly selected as the control group, Thirty patients in the proximal femoral nail treatment group were randomly selected as the observation group.The operation time, intraoperative and postoperative blood loss, postoperative weight-bearing time, fracture healing time, Harris hip score dykes and complications were compared. Results: observation group operation time, blood loss, less than the control group, postoperative observation group of postoperative weight-bearing time, fracture healing time, postoperative complication rate is lower than the control group, the observation group Harris hip score was high, the differences were statistically significant (P < 0.05). Conclusios:PFNA internal fixation for the treatment of femoral intertrochanteric operation is simpler, shorter operation time, less bleeding, more reliable fixation, fewer complications, satisfactory results.

Keywords: intertrochanteric fracture; internal fixation;proximal femoral nail anti-rotation ; locking plate

股骨粗隆间骨折是一种好发于骨质疏松的老年患者的常见髋部损伤. 占髋部骨折的 60-70％，约占全身骨折的 3％ ～4％

^[1],其病死率 为 15% ~ 20%^[2].如今社会老龄化，骨质疏松的人数也越来越多，随着内固定技术的进步和器械的发展，关于粗隆间骨折的疗效有了很大的提高，并发症和死亡率明显下降。自2017年12月起，我科开始进行股骨粗隆间骨折闭合复位股骨近端防旋髓内钉内固定技术，取得较好疗效，之前我科较多采用股骨近端锁定解剖板内固定。现选取2016年10月24日至 2017年12月29日在我科采用锁定钢板治疗粗隆间骨折的患者中随机选出30例作为对照注组；2018年1月3日至2018年12月20日在我科采取防旋髓内钉手术的粗隆间骨折患者中随机选出30例作为治疗组，对两组进行回顾性分析，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料

对照组：2016年10月24日至 2017年12月29日在我科采用锁定钢板治疗粗隆间骨折的患者中随机选出30例，均为闭合性骨折。男10 例，女20 例；年龄64-92岁，平均78.52±3.16岁。参照Tronzo - Evans分型，Ⅱ型8例，Ⅲ型14例，Ⅳ型8例。合并高血压17例，糖尿病13例，冠心病20例，慢性支气管炎7例。

观察组：2018年1月3日至2018年12月20日在我科采取防旋髓内钉手术的粗隆间骨折患者中随机选出30例，均为闭合性骨折。男12例，女18例；年龄65-96 岁，平均81.33±4.32岁。参照 Tronzo - Evans 分型 ，Ⅱ型 5 例，Ⅲ型 18 例，Ⅳ型 7 例。合并高血压15例，糖尿病12例，冠心病19例，慢性支气管炎5例 。

选取患者在年龄、性别、基础疾病等方面，差异无统计学意义（P>0.05）；

1.2术前准备

在术前常规检查外，进行下肢深静脉彩超的检查，筛查下肢深静脉血栓；对于无凝血功能障碍和活动性出血等禁忌症的，常规使用低分子肝素进行抗凝治疗，并在术前 12 h 内停药.对于有内科合并症的，请相关科室辅助治疗，积极治疗原发疾病，尤其是心肺疾病，控制感染，纠正心律失常、电解质紊乱；纠正贫血Hb>90g/L；控制血压<140>；空腹血糖<8.0 mmol/L，并由麻醉科医师评估手术风险。

1.3. 手术方法

1．3．1 对照组

患者采用连硬外麻醉或全身麻醉，仰卧位，患侧臀部垫高，常规消毒术区、铺巾，自股骨大粗隆顶点至大腿中上段外侧纵向切口长15—20 cm，骨折复位后，将股骨近端锁定解剖板置于股骨近端外侧，C臂透视下查看骨折对位对线情况并调整钢板位置满意后，固定锁定螺钉，蛙式位透视近端螺钉位于股骨颈内。对于小转子骨折线偏长、移位明显的，利用钢丝导向器使钢丝通过小转子，使其复位后捆扎钢丝固定小转子，C臂检查满意后，冲洗伤 口，放置引流管，逐层缝合切口，包扎。

1. 3.2 治疗组

患者采用连硬外麻醉或全身麻醉，仰卧于牵引床上，健侧下肢固定于屈髋屈膝90度轻度外展位置，患肢在C 型臂 X 线机下行闭合牵引复位，内收位，常规消毒、铺巾。自髂前上棘向股骨纵轴作垂线的交点为中心，作4 cm 左右切口，在顶点偏前的位置、将导针顺插入髓腔中，C臂透视导针位置满意后，沿导针扩大进钉点，选择合适主钉、徒手插入，在导向器、导针引导下，调整主钉深度和前倾角，使置入的导针正位位于股骨颈中间下方、侧位位于股骨颈中央，随后扩大股骨外侧壁进钉点，打入螺旋刀片，减少患肢牵引力度，锁定刀片，固定远端锁定螺钉和主钉尾帽，冲洗、缝闭切口。

1.4术后处理

术后预防性应用抗生素 24-48h，应用低分子肝素、下肢静脉泵脉冲治疗仪预防下肢深静脉血栓形成，并进行不负重屈膝屈髋练习，股四头肌舒缩练习。出院时交代患者具体注意事项，根据随访情况确定下床活动时间。

1．5观察指标及效果评定

（1）手术时间、术中术后出血量，术后下床负重时间、骨折愈合时间等指标；（2）术后切口感染、内固定松动断裂切割髋内翻、骨不连、下肢血栓等并发症；（3）末次随访，采用髋关节Harris评分对患者进行功能评定，主要从疼痛、功能、畸形和关节活动度等方面进行评估。其中Harris评分标准采用6级评分法，进行定量划分，共9个条目(100分)，>90为优，80～89为良，70～79为一般，<70为差，治疗优良率=(优数+良数)／总例数×100。

1．6统计学方法

运用SPSS 22．0统计学软件包进行数据分析，计量资料用均数±标准差(x±s)表示，；计数资料用例数(n)或百分率 (％)表示，以P以P<0.05表示差异有统计学意义。

2. 结果

PFNA术中术后出血量，术后下床负重时间、骨折愈合时间，Harris评分等指标明显优于锁定钢板，差异有统计学意义（P<0.05），见表1； PFNA术后切口感染、内固定松动断裂切割髋内翻、骨不连、下肢血栓等并发症明显少于锁定钢板，差异有统计学意义（P<0.05），见表2

3 讨论

由于粗隆间骨折的复杂性，在治疗方面尚无统一标准，面对同一病人不同固定方法可能会得到不同的结果，如何使患者得到较好的治疗效果，有较大困难。随着内固定技术的进步和器械的发展，关于粗隆间骨折的疗效有了很大的提高，并发症和死亡率明显下降。目前学者主张早期手术内固定手治疗，可减少并发症和死亡率^[3]。

股骨近端锁定钢板是近年发展起来的治疗股骨近端骨折的髓外固定方式之一，但由于钉板系统属于髓外偏心固定，由于较长的力臂，使钉、板应力增加易导致内固定疲劳断裂^[4]，对于应用于不稳定骨折、严重骨质疏松更容出现螺钉拔出、切出及髋内翻。通过本组早期病例随访中，出现髋内翻的几率较高，主要与螺钉较细、螺纹浅，把持力低、早期下地，导致出现髋内翻及内固定松动;本组患者尽管最终骨折愈合，但是出现肢体短缩，髋部功能影响，从数据中能看出，虽然锁定板出现断裂切割松动的较少，事实上是为了减少内固定失效、切出、髋内翻的几率，牺牲患者早期下床活动的时间，同时又使患者发生下肢深静脉血栓、髋关节功能障碍发生几率明显增加；另外该手术创伤、手术风险大，因此我科在应用锁定板期间，部分适宜手术的患者，因为手术创伤、痛苦、风险问题和惧怕心理等情况，患者主动放弃手术治疗。

目前临床上PFNA是治疗粗隆间骨折应用较广泛的髓内术式之一，其设计符合生物力学，能够承担和分散髋部的应力；螺旋刀片能承受较大的应力，较钉板固定系统抗旋转、抗剪切力明显提升^[5]，并且近端的压力经过髓内钉传递，螺旋刀片可通过挤压方式夯实刀片周围的松质骨，提高了刀片的锚合力，对于骨质疏松患者和不稳定性骨折的患者，具有更明显的优势，术后并发症的发生率较低^[6]，既保持了AO坚强内固定的理念，又体现了BO理念。我科通过pfna应用后，不仅减少了手术创伤、风险和痛苦，同时并发症大大减少，并且使住院患者的手术率明显增加，同时也获得一定社会效益。

通过PFNA治疗股骨粗隆间骨折过程，有几点治疗体会： 1.闭合复位技巧：患肢可先进行外展、外旋位-牵引-内收-内旋15°，直至髌骨向上，利于骨折复位、抵消股骨前倾角打入定位针；在复位未完成前不要盲目插入主钉、企图利用主钉进行复位，骨折复位不良会导致股骨转子间骨折内固定失败率增加^[7].如果出现闭合复位困难，可采取手法辅助复位，同时也可利用顶锥、骨钩、骨膜剥离器、克氏针撬拨复位，尤其是骨折近端向前移位成角，复位困难时，可考虑经螺旋刀片常规切口处先行切口后，使用窄的骨膜剥离器或髋臼拉钩插入骨折近端下压进行复位； 2.进钉点问题：一般在大转子顶点偏前1 / 3 交界的位置，插入导针,但是对于骨折线涉及主钉进钉点的骨折，如果采用正常进钉点，在扩大进钉点或插入主钉时，容易出现骨折端分离的情况，导致复位不良，可采用过牵复位后将进钉点稍偏内，在扩大进钉点时利用顶锥顶在大转子偏下的外侧壁，维持复位，扩大进钉点时电钻要快转慢进，防止用力使电钻推入髓腔，骨折端受到挤压向外侧移位，然后矫正过牵，在顶锥顶住大转子外侧壁的情况下插入主钉避免骨折端分离. 3.置入螺旋刀片的位置问题：螺旋刀片位置不理想是PFNA 内固定术后失效的主要原因，术中利用定位导针置于正位股骨颈中下1 / 3，侧位在股骨头颈部中间位置，导针直至关节面下方，然后测量导针长度减去10mm，使TAD值在20mm左右，TAD<25mm，可减少股骨头切割

^[8]。4.主钉的选择和置入问题：直根据骨折类型、髓腔大小选择不同长度、粗细，尽量不扩髓，主钉要徒手插入，禁止敲击，以免主钉末端股骨皮质受损，出现股骨骨折；另外要注意股骨前弓角度，选择主钉不易过粗，否则容易出现进钉困难，螺旋刀片位置偏高，主钉远端顶在髓腔前侧壁，术后出现疼痛、股骨干骨折，若术中发现主钉远端顶在股骨皮质上或主钉进钉困难时，在确保骨折稳定的基础上选择短一号或偏细一号的主钉，我们随访中未因此出现固定不稳的情况及股骨骨折；有文献提出他们较多使用直径10mm的髓内钉治疗股骨粗隆间骨折，更大直径的髓内钉并无明显优势、且增加股骨前方皮质穿孔的风险^[9]。

PFNA内固定术对股骨粗隆间骨折患者治疗效果满意,能够充分发挥抗旋转、抗切割的优点。其操作简单、手术时间短、出血少、微创、固定牢靠等优点，是治疗老年股骨粗隆间骨折患者的较好方法。

参考文献

[1] 孔杨，陈家麟，章维新.老年股骨粗隆间骨折股骨近端防旋髓内钉内固定失败影响因素分析[J]，实用医院临床杂志,2017,14(5):225-228.

[2] 童骏,殷浩,陈光,等.PFNA 内固定治疗老年股骨粗隆间骨折 的并发症及对策[J]，医学理论与实践，2019，32 （17）：2758-2760.

[3] 胡家瑞.不同手术时机对高龄患者股骨粗隆间骨折预后的影响[J]. 中外医学研究,2019,17(34):56-58.

[4] 蒋正武，赵越. 股骨粗隆间骨折内固定失败原因探讨[J]. 中国现代医学杂志,2014,24(32):101-105.

[5] 韩亮,卢向东,张晋峰. 两种常用内固定治疗股骨转子间骨折的有限元分析[J]. 中华关节外科杂志（电子版）,2019,13(2):230-236.
[6] 韦秋业 陈伟明 陈桂全，等. 股骨近端防旋髓内钉治疗老年人股骨转子间骨折的临床疗效及相关影响因素分析[J].骨科,2020,11(1):39-45.

[7]郝有亮，张志山，周方，股骨近端防旋髓内钉固定治疗股骨反转子间骨折内固定失败的危险因素分析[J].中华创伤骨科杂志, 2019,21(9) : 771-776

[8] 黄明辉，宋进良，陈彦军，等. 动力髋螺钉及股骨近端防旋髓内钉治疗老年股骨转子间骨折术后内固定失败的危险因素分析[J] .中华骨与关节外科杂志，2019,20（10）：791-794

[9] John C．Weinlein.坎贝尔骨科手术学[M]．唐佩福，王岩，卢世璧，译．13版．北京：北京大学医学出版社，2018：2667.

典型病例图片见下页

图1、2

图3、4



患者女性85岁，2016年右侧股骨粗隆间骨折我科早期钢板、钢丝固定，骨折虽已经愈合，但是髋内翻明显，内固定松动（图1）；2018年左侧股骨粗隆间骨折,在我院采用股骨近端防旋髓内钉固定术后效果良好（图2、3），半年后愈合良好（图4）。