中期妊娠引产并发小肠坏死1例

中期妊娠引产并发小肠坏死 1例

赵玲、李峰学、石彩霞

新疆疏勒县陆军 947医院妇产科 , 新疆 喀什地区 844002

摘要：中期妊娠引产主要为不宜继续妊娠情况所做的补救方式。随着现代医学科技的发展，并且在临床实践中不断总结、改进，淘汰了一些旧的引产方法，改进和引入了新的引产方法，从而使其在临床运用中的有效性和安全性大大提高。但选择何种引产方法取决于医生的经验和技术水平以及妊娠妇女的知情选择。

1、病例报告

病例：患者，女，18岁，未婚，维族。孕1产0， LMP：2019-6-23。此次因“停经17周，外院钳刮术中发现子宫穿孔2小时”于10月24日急诊入院。入院时T36.3℃、P120次/分、R32次/分、BP90/60mmHg，神志清楚，精神烦躁，呼之能应，表情痛苦，平车推入科室。全身皮肤黏膜色泽苍白，口唇、眼睑结膜、四肢甲床色泽苍白。查见阴道口可见长约2m肠管，色黑；有新鲜血液自阴道口流出。因患者极度不配合，未行阴道检查。询问病史，2小时前于当地医院行中期妊娠引产术，于钳刮术中并发子宫破裂后，误把肠管当胎儿脐带拖拽出阴道口。因病史明确，子宫穿孔、肠管嵌顿并发坏死、失血性休克诊断基本成立，急诊行剖腹探查术。术中见腹腔内血液及血凝块约1000ml，并见一长约20cm的死胎，于子宫后壁处可见一长约5cm的纵行裂口，起止于宫颈内口下2cm至其上3cm，见活跃性出血，肠管自子宫破口处进入宫腔，脱出体外长约2m，并紧嵌顿于宫颈处，将体外肠管碘伏消毒后，还纳困难，于阴道内外扩宫颈管后，将外脱肠管缓慢顺利还纳回腹腔，探查后，见距离回盲部约15cm处长约3m左右的肠管色黑并塌陷，肠壁失去弹性，肠系膜完全撕脱至无，考虑存在肠坏死。胎盘娩出后，“微乔”线自宫颈裂口下0.5cm处全层连续缝合直至子宫后壁裂口顶端处，出血渐至。结合肠管情况，如保留坏死肠管，复旧的机会不大，遂行坏死肠管切除并吻合术。术中输血2600ml，血浆890ml。术后给予胃肠减压、抗炎、缩宫等对症治疗，复查血常规：WBC8.61 x10⁹/L，L1.84x10⁹/L，M6.01x10⁹/L，RBC3.86x10⁹/L，Hb119g/L，PLT:299x10⁹/L。病检回报：小肠组织出血坏死性炎症，符合术前诊断。术后2周痊愈出院。

2、讨论

妊娠13~27周末终止妊娠为中期妊娠引产。目前常用的中期妊娠引产方法包括：依沙吖啶羊膜腔内注射引产、米非司酮配伍米索前列醇引产、水囊引产和剖宫取胎术等。近年来，临床中有创引产方式使用越来越少，多数采用前列腺素进行中期妊娠引产，世界卫生组织推荐的方法是米非司酮与米索前列醇合用的药物引产以及扩宫和吸宫术^[1]。在临床实践中已被证实是一种效果可靠、安全的方法，成功率可达95%-98%。但往往相对成熟、安全的手术操作因适应症掌握不到位，术前不能充分评估，不当的手术操作给患者造成惨烈痛苦和损伤。

讨论此病例子宫破裂原因：1、手术适应症掌握不够准确。人工流产钳刮术仅适用妊娠10-14周，需要终止妊娠时，因胎儿较大需做钳刮，为保证钳刮术顺利进行，应先做扩张宫颈准备。2、未充分考虑及评估宫颈软化、扩张程度。妊娠中期孕子宫肌纤维对宫缩剂不敏感、子宫颈不成熟，弹性差，不易扩张，常常导致不仅中期妊娠引产不易成功，而且在引产过程中还容易发生出血、子宫颈撕裂和阴道穹隆撕裂等软产道损伤；甚至子宫破裂等严重并发症，危及孕妇的生命安全。3、手术操作粗暴。在宫腔手术中，因操作不当导致子宫、膀胱、肠管等盆腹腔脏器穿孔病例常见，但将肠管拖拽出宫腔外，误将肠管判断为胎儿脐带，导致肠系膜撕裂性剥脱，引发肠嵌顿、肠坏死病例在临床中罕见。

目前临床中多关注疤痕子宫的中期妊娠引产导致的并发症和预防策略，并为此制定规范的诊疗指南^[2]。通过此病案，引产方式的选择不能仅凭医生的经验和病患的知情选择，须严格遵循诊疗规范，并将是否具备一定的引产资质纳入管理，避免恶性医疗损伤。

参考文献

1. 祝江渤. 中期妊娠引产方法的临床研究进展[J]. Journal of China Prescription Drug,2018,16(6):15-16.

[2] 顾向应. 剖宫产术后疤痕子宫孕妇中期妊娠引产的专家共识[J]. 中华妇产科杂志,2019,54(6):381-386.

[3] 孙东霞，郝亚宁等，剖宫产术后瘢痕子宫再次妊娠至足月二次剖宫产的临床研究［J］，《河北医科大学学报》2019，40（005）：597-599.