急性肾损伤供肾肾移植的研究进展

急性肾损伤供肾肾移植的研究进展

武丽波 周晓娟

宁夏回族自治区自治区人民医院，泌尿外科 宁夏 银川 750002

摘要：肾移植是目前终末期肾病最佳的治疗方式，移植后常见的并发症有感染、排斥反应、移植肾功能延迟恢复（delayedgraftfunction，DGF）等，胰腺炎是其罕见并发症。重症急性胰腺炎（severeactuepancreatitis,SAP）是由多种病因导致胰酶在胰腺内被激活后，引起胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应，以急性上腹痛、恶心、呕吐、发热和血胰酶增高等为特点。SAP发病急、并发症多、可发生休克和多器官功能衰竭。肾移植术后并发SAP在临床上少见，病死率高达50%~100%。本研究选取本院接受肾移植手术的患者46例，旨在探讨患者病原菌分布及临床主要病原菌对常用抗感染药物的敏感性和耐药性，以期为临床实践提供指导。现报道如下。

关键词： 肾移植受体；康复训练；早期活动；护理

引言

肾移植手术已成为治疗终末期肾病患者成熟而有效的方法，由于应用大剂量免疫抑制剂易导致患者长期处于低免疫反应状态，细菌和真菌感染是患者术后最常见的并发症之一。感染与移植肾损伤和排斥反应有关，由于复杂感染多见，且治疗困难，因此极易导致患者死亡。初始经验性抗感染药物的合理选择对提高临床疗效至关重要，及时了解特定群体病原菌的分布及耐药现状与趋势，对初始性治疗方案的制订、优化以及减少耐药菌株出现等均具有重要指导性意义。

1对象与方法

1．1研究对象

选取2018年1月—2019年12月在湖南省某三级甲等医院行肾移植手术的90例患者为研究对象。纳入标准:①年龄为18～65岁;②符合肾移植手术适应证，并能耐受手术者;③同意参与本研究。排除标准:①术前受压部位皮肤已有破损或瘢痕者;②患有皮肤病，不容易观察皮肤者。采用随机数字表法将研究对象分为对照组和观察组，每组各45例。对照组患者性别:男29例，女16例;年龄(48．64±14．30)岁;体质指数(23．21±2．15)kg/m2;手术时间(8．89±0．68)h;美国麻醉医师协会评分(AmericanSocietyofAnesthesiologists，ASA)评分为(1．24±0．52)分。观察组患者性别:男30例，女15例;年龄(48．70±14．40)岁;体重指数(23．40±2．17)kg/m2;手术时间(9．02±0．70)h;ASA评分(1．23±0．56)分。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义(P＞0．05)，具有可比性。

1.2方法

　所有患者在围手术期均接受肾移植专科的护理与治疗，并在术前接受围手术期宣教，强调术后早期离床活动的重要性，提倡术后早期离床活动，从术后第2天开始尝试离床进行体重监测。常规组患者在术后只接受常规的专科治疗与护理；而康复组患者术后在常规的专科治疗与护理的同时，由康复治疗师介入开始早期康复训练。早期康复训练由专业的康复治疗师协助患者完成，每天上下午各1次，每次10～20min，运动强度以患者能承受为宜。训练过程中严密观察患者反应，出现以下任一情况则中止练习：严重疼痛［疼痛视觉模拟评分（VisualAnalogueScore，VAS）>5分］，外周血氧饱和度<93%或心率>120次/min，出现明显头晕、乏力、呼吸急促、心慌、大汗淋漓等无法继续完成练习的反应。早期康复训练的内容包括：①体位适应训练：患者在术后麻醉清醒后开始床上肢体活动与翻身活动，手术6h后开始抬高床头并协助患者尝试床上坐起；②呼吸训练：在患者能够坐起后指导患者使用呼吸训练器进行呼吸训练；③转移训练：手术12h后开始进行转移训练，协助患者完成由卧到坐、由坐到站的练习；④步行训练：患者在完成转移训练中由坐到站的活动后开始步行训练，从床旁辅助步行开始，直至患者能够独立完成步行100m或更远距离。

1.3评价指标

本研究统计术后7d内发生压力性损伤的患者例数。压力性损伤诊断标准如下。Ⅰ期:为压之不变白的红斑，皮肤完整;Ⅱ期:为表浅溃疡;Ⅲ期:为全层皮肤缺失。本研究中两组患者压力性损伤发生情况及严重程度由造口治疗师、手术室护士及病房护士共同评价，并记录。

1.4　数据统计分析

　药敏结果分为敏感、中介、耐药三种情况，统计时中介归为耐药。数据统计分析采用WHONET5.6软件。

2结果

观察组患者的压力性损伤发生率及严重程度明显均低于对照组，差异有统计学意义(P＜0．05)，见表1

3讨论

3．1对肾移植患者进行术中压力性损伤预防管理的必要性

研究表明，正常情况下受神经支配的皮肤能忍受5h或更长时间的缺血，但在69．75mmHg(1mmHg=0．133kPa)压力下，组织持续受压2h以上就能产生不可逆损害。肾移植手术难度高，手术时间长，平均8h左右，供受体门静脉吻合过程中需要低温液灌注等特点，明显增加了肾移植术中压力性损伤的易发性，导致肾移植手术患者成为压疮发生的高危人群［。压力性损伤的发生不仅会增加患者的疼痛、延长住院时间、导致身体缺陷或瘢痕、加重病情、增加治疗费用，同时还会引起患者满意度下降和潜在的医疗纠纷。因此，非常有必要对肾移植患者进行术中压力性损伤预防管理。

3.2疾病不确定感越高的患者越易采取屈服的应对方式

研究表明，疾病不确定感越高，患者越倾向于采取屈服应对。采用屈服应对的肾移植受者往往也用悲观的态度看待疾病，对疾病的康复和预后缺乏信心，负性情绪使他们减少与医护人员、病友、家人的沟通，阻碍他们主动获取疾病相关的有利信息，患者本身也会比较消沉，这些均对疾病的治疗与预后产生不利的影响。积极应对的肾移植受者在遇到困难、逆境时，通常能够采取乐观的认知和积极的态度去解决问题，降低疾病的应激强度，患者会主动获取疾病知识，增加与他人的沟通交流，有利于疾病的转归。本研究中未发现疾病不确定感与回避的相关性，可能由于回避与心理防御机制中的否认有类似之处，回避或否认应对机制是患者的一种心理应对方式，这种方式的选择在不同患病阶段、不同生活场景中具有一定波动性。本研究提示在临床工作中应当积极引导肾移植受者积极地面对疾病，通过建立医患交流的平台，鼓励肾移植受者之间的正向交流，帮助肾移植受者通过可靠途径获得疾病相关知识，同时也要充分调动患者的家庭和社会支持系统，鼓励患者参与社交，帮助患者调整情绪、建立良好心态，降低其屈服程度，低疾病不确定感，提高肾移植受者疾病预后、生活质量和生活满意度。

结束语

近年来对AKI病理生理及发病机制的深入研究发现，AKI诊断标准定义并未完全反映AKI的病理生理特征。临床需要针对供肾特点精准采纳AKI的诊断与分级标准，以达到早期诊断、治疗的目的，减少并发症发生。在AKI供肾研究领域仍有许多空白，有待于广大医学科学工作者进一步研究和探讨

参考文献

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