最多跑一次的特殊病种在门诊的影响

最多跑一次的特殊病种在门诊的影响

姚远

嵊州市中医院，浙江省嵊州市 312400

摘要：随着我国的医疗制度的不断推进，医疗改革的不断深入,医疗服务的不断完善,最多跑一次的宗旨不断落实，浙江各个地区纷纷响应政府号召,加快探索医疗体制改革改，我院围绕门诊病人就医更便捷的改革目标,以不断增进群众满意度为目标,，以优化门诊诊间结算、入院流程、改进门诊预约挂号流程、门诊医生患者沟通方式、提升门诊优质护理服务质量为方向开展门诊质量管理工作建设。2019年起脑血管意外、恶性肿瘤、高血压糖尿病等多项慢性疾病患者在我院可以直接申请门诊特殊病种，并按限定的门诊规定病种治疗范围支付，超出门诊规定病种治疗范围的医疗费用不列入门诊规定病种支付范围。

门诊特殊病种指患者的病情可以在门诊接收治疗，不需在住院的情况下治疗的，但是在门诊治疗时需要长期依靠药物维持病情稳定的疾病。特殊病种包含：恶性肿瘤门诊放疗、化疗、尿毒症门诊肾透析、组织器官移植后门诊抗排异治疗抑制剂、心衰、肺衰、肾衰、肝衰、脑衰、脑血管意外恢复期或脑瘫(限未成年人医疗保障)、高血压病三期、糖尿病、慢性再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、重性精神障碍性疾病、血友病、肝炎肝硬化、耐多药肺结核。由于特殊病需要在门诊治疗或长期服药，在符合特殊病审批的条件下，可以选两家作为特殊病定点医院，后门诊发生的特殊病的费用可以按住院统筹比例报销。

一、门诊特殊病申请和流程优化

本院之前的传统流程中，门诊特殊病种申请需患者在门诊综合服务中心处领取《基本医疗保险参保人员享受规定病种待遇备案表》，再拿到对应的专科医生处手工填写，内容多达十几项，然后再到门诊综合服务中心处审批盖章，最后到距离医院10公里处办证中心医疗保险窗口办理特殊病业务。

在此工作中还有可能遇到：

1. 因为患者或其家属携带的资料不全无法办理。

2. 医院就诊时患者未携带回执单，结算后才发现未按照规定病种结算。

3. 特殊病的定点备案医院不明确，医生特殊病开进无法结算。

采用信息技术管理后：门诊特殊病种申请需患者在门诊综合服务中心处领取《基本医疗保险参保人员享受规定病种待遇备案表》，再拿到对应的专科医生处手工填写，内容多达十几项，然后再到门诊综合服务中心处直接办理特殊病业务。业务员在拿到专科医生的申请单后，判断可以办理特殊病种的前提下，提交病人基本信息和相关疾病资料。在医院门诊综合服务窗口，在次工作用门诊特殊病数据在医院端数据返回，可以很清楚的了解病人的详细情况。

二、门诊特殊病应用

从2020年实施新特殊病办理程序以来，门诊特殊病种申请共 2496 份，工作日日均申请5份，打印门诊特殊病批文 2496 张，极大地方便了患者。 门诊特殊病种的医疗保险报销流程从患者自行到医疗保险机构报销变为到患者在定点医疗机构报销，然后发展到我院的手工填写纸质门诊特殊病申请单到医疗保险机构审批变为到我院的手工填写纸质门诊特殊病申请单然后在我院服务窗口进行审批，既节约了医生和病人的时间，也为后续的审核、报销提供了数据基础，在一定程度上简化了审批和报销的流程；传统流程中患者于自行前往医疗保险办查询和办理特殊病，新的流程中即减少了一次窗口排队，也更加主动地掌握了门诊特殊病申请情况，个别患者申请门诊特殊病的审批单后，即可立即享受门诊特殊病报销待遇。 门诊综合服务中心对门诊医生进行特殊病申请培训，获得了医生和患者的一致好评，优化后的门诊特殊病申请为医生、医疗保险办工作人员和患者都带了巨大的工作便利，数据多跑路，患者少跑路，提高了整体的工作效率。

二、门诊业务收益分析：

随着中国人口老龄化、社会主义经济的发展和人们生活方式的改变，慢性病已经成为影响我国居民的健康和社会经济发展的主要的公共卫生问题。 慢性病患者因需长时间的定期治疗和长期服用药品，故家庭的经济负担重，自身的生活品质低下，再加上长期疾病痛楚，导致此类人群对医生、医院和社会的满意度不高，很可能成为医患纠纷的高危人群。 医疗保险门诊特殊病种是城镇职工、居民和新型农村合作医疗保险工作以来，兼有医疗保险政策、临床疾病分类、医疗费用内涵的专用新名词；在新的医疗保险制度的推进和医院推进的特殊病种后，病人使用特殊病的意识提升了，使用特殊病次数也提高了，医疗保险报销额多了，老年人群普遍愿意看病治疗。

在医院的数据库中调查了医院的门诊工作量数据结构：

近一年来的门诊量6-11月份平均4%的下降的情况下，近一年来的特殊病量6-11月份有20%的增加。

两份数据参考下：2020年年初，由于新冠肺炎疫情的爆发和新冠病毒的扩散蔓延，我国的公立医院面临着巨大的经营压力。公立医院一方面要派出自家医护去前线抗疫，另一方面也要肩负本土抗疫和日常医疗工作。在2020年困难重重的一年，医院的门诊诊疗量下降为必然，但是在这个情况下特殊病的使用比例一直在增长，在最多的月份上甚至增长了60%。这些数据面前不仅仅是特殊病种审批为病人带来了更多的方便，更是病人会善于使用和医生会推荐病人使用。

四、特殊病种审批的质量管理：

在特殊病种审批过程中，总会出现信息不对称的情况：医生与病人、病人与工作人员、工作人员与医生，三种情况，在次过程中因为门诊综合服务中心为窗口科室，更多的情况有可能引起或者受到投诉建议的情况。

为此制定了特殊病审批的工作制度：

1.承诺及时服务。服务对象申办事项属于窗口职能职责范围，凡符合规定、手续齐全的，由窗口工作人员当场受理。

2.承诺限时服务。严格执行限时办结制度，各类事项自受理之日起，在规定时限内办结并及时通知服务对象。

3.承诺优质服务。能即办的事立即就办；不能即办的按一次告知制度要求给服务对象明确的答复。

4.承诺文明服务。做到举止端庄，谈吐文明，使用文明用语，禁用服务忌语，待人礼貌，服务周到。

5.承诺廉洁服务。做到依法办事，公平、公正，廉洁奉公，坚决杜绝滥用职权谋取私利等问题。

五、特殊病种的展望：

患有特殊病种的患者都是需要接受长期治疗的人群，该人群都经历着病痛的折磨和经济双方面的折磨。在特殊病的政策下大大降低了病人经济方面的压力，社会应该更加关注特殊病人群；政府应该对特殊病医疗保险的相关政策做出更多的宣传工作，鼓励和支持公立医院在特殊病的宣传中做更多的服务，比如医护人员可以通过下乡、入户、陪护、义诊、出院回访等方式，鼓励患者去主动了解相关政策， 积极申报特殊病；同时，医疗机构应该对政策充分知晓，熟练掌握门诊规定病种待遇的操作标准、操作流程，医疗保险部门应该加强监管，优化审批流程，提高工作效率。同时，应更加关注低收人人群和病情复杂、病程较长的患者，增强抵御疾病的经济能力，提高特殊病医疗保险利用的公正性和公平性。