老年血液透析患者血管通路的建立选择与维护

佘安妮

湖北省五峰土家族自治县人民医院 血液透析室 443400

摘要：目的：为了探讨老年人的血液透析中血管通路在临床应用中的建立、选择和维护。方法：查询资料,对比已有的病例,分析老年人尿毒症病例的临床特点及其对动静脉内瘘的影响,汇总老年人尿毒症病例的主要类型及其使用情况,研究各个相关专业和学科的药物治疗技术模型对其制作血管通路的影响。结果：由于病人症状差异而使得治疗手段产生了不同,对于血管途径和通路的控制也会有着不同的影响;常见的血管通路有 NCC 、 TCC 、AVF 以及 AVG 即为无隧道中央静脉导管、长时间的带涤棉套隧道导管、自体动静脉内瘘以及移植时间短的血管内瘘等。结论：血管通路建立时，我们需要结合患者本身的身体条件以及血管条件，同时还要考虑采用此种血管通路可能会诱发的并发症、副作用以及患者及其家属意愿进行综合分析考虑，最终确定自体动静脉内瘘，此种方法可以增加患者的生存寿命，更能满足后续透析治疗的需要。

关键词：老年患者；血液透析；血管通路建立

前言：目前，血液透析中，血管通路作为其中的重要一环，对患者的生命健康有着极其深远的影响。由此，我们需要在治疗过程中重视血管通路，对其进行很好的建立和维护。但在此期间产生的并发症，很容易导致血液透析患者的死亡以及高额的治疗费用。为了延长患者的寿命，尤其是对于年龄在65岁以上的老年患者，血管通路选择建立的正确与否，将产生很大的影响，一个理想的血管通路，在动静脉内瘘^[1]和中心静脉导管间，选择哪个最优还有争议。根据老年人自身的身体和血管所具有的特点、透析血管通路的型号的适用性及痊愈后对各方面的影响，本文对老年人的血液透析中血管通路在临床应用中的建立、选择和维护进行研究。

1 老年尿毒症患者的特点及对动静脉内瘘的影响

当今这个时代,人们的日常生活水平和物质素养也越来越多,对健康生活水平的追求也越来越高,随之而来的是健康医疗环境也因此得到了很好的提升,这就导致了人口老龄化趋势日益严重，老年患者的数量越来越多，且常伴有并发症，如高血压；高血脂；心脏病等；症状的差异使治疗方式产生不同，血管通路的制作方式依据治疗方式而变。因此，需考虑多方面因素^[2]：（1）老年患者血管相对来说较为脆弱，容易发生病变，这就导致内瘘的建立容易失败，同时伴随有并发症。（2）老年患者心脏活跃性低，出现心脏衰弱的可能性增加。（3）常年的血管垃圾堵塞血管。（4）常见的低血压症状。（5）血管通路维护的自我维护能力差。

2 老年患者血管通路的主要类型和使用情况

当老年患者出现急性肾衰竭、慢性肾衰竭等待动-静脉内瘘成熟、急性中毒做血液透析或血浆灌流、血浆置换术以及免疫吸附、多脏器功能衰竭型连续性肾脏替代治疗等状况时，需要选择临时性血管通路。

据统计,年龄在65岁以上的患者和开始进行血管透析的老年病人群体的数量正在日益增多,且以每年10%的涨幅。同时,老年人有肾衰竭病例增多,可以用来制作内瘘的动静脉血管不能再生,由于现在的老年人体格和素质有限,老年人进行血液透析时患者的平均血压普遍较高,以至于不能很好地为动静脉内瘘的平均血流量提供动力,甚至由于心脏的衰竭无法承受分流带来的冲击。所以,虽然留置在静脉中心的导管结果不是很理想,但却是唯一选择。

在近几年研究中发现,选择了使用不同种类和多样化血管透析通路的维护型血液透析的高龄人群中,死亡率与年龄有着很大的差异。2013年, grubbs 在对美国肾脏数据系统研究时发现,不同血管途径和通路的使用情况影响了这些疾病患者的平均死亡。其中由低到高依次影响的病例分别是:自体动静脉内瘘的患者,人工血管内瘘的患者,中心静脉导管透析。但是研究中也发现,动静脉内瘘建立面临着很大的困难,主要原因是首先糖尿病,以及患者的老龄化和一些过于肥胖的患者,静脉建立需要的内瘘不容易找到合适的,这部分在透析患者中占很大一部分。其次则是自体动静脉内瘘建立过程所需时间长。最后则是透析的影响,长久以来会对血管造成很大的伤害。

3 移植血管内瘘

我们很容易就能了解到,老年病人的动静脉瘘成形术情况普遍比较严重,并且不太合理地适用于进行动静脉自体内瘘成形术的情况。中心性的静脉留置引流导管并不能够适用于下列情况:（1）有一定数量的老年患者由于心脏病变的问题植入过起搏器。（2）在预期决定用于移植血管内瘘的插管血管存在一定的病变，如血栓、外伤、甚至于动过手术。（3）手术置管部位的皮肤或软组织由于外界的破坏会出现损伤。（4）颈内静脉自身发生病变，导致在手术中有严重出血倾向。针对于可能会导致出现的动静脉内瘘治疗失败、血管破损或者病人的不及时就医等情况,可以通过利用聚四氯乙烯原料血管及牛血管、尸动脉等其他微生物血管来构建移植血管搭桥的内瘘。尤其是中老年病人中普遍存在着这种并发症,而且移植物上的搭桥瘘治疗方式也就成了人体进行新鲜血管流畅通路治疗的第一个选择。

4 治疗方式对血管通路制作的影响^[4，5]

随着科技的发展，部分学科的手术模式发生改变，如：对心脏进行桡动脉穿刺进行介入治疗；心内科在锁骨下静脉留置导管进行起搏器的安装。为了更好地适应手术模式的改变，麻醉监护理念也相应的发生了改变，如：对于患者头、肘和颈静脉患者麻醉时在病房内还会同时进行患者留置粗管或针头的急救输液;根据每位病人的不同时期症状发展情况,急救手术治疗期间病房会至少有一位患者自行穿刺各种外源颈静脉;留置中心性的颈静脉患者漂浮时的导管或患者测压时的导管;住院护理或外科人员给予急救治疗时间还应于患者头、肘正中的颈静脉两侧留置化疗套管或打针；急救化疗期间输液;picc；以及在乳腺癌切除手术后，同时一侧患者胸壁、手臂上的淋巴结血管及同侧回流性的颈静脉的血液清扫，反复性的颈静脉血液吸入术或抽血不当等也可能会严重地直接影响内源性漏管瘤患者的手术诊断方法选择及手术治疗成功。

5 老年患者建立血管通路时应考虑的问题

我们需考虑死亡前老年患者肾脏疾病方面的发展；患者的所能增加的生存寿命；不同血管通路类型实施中或痊愈后会存在的问题以及可实施性。患者的自身意愿。

5.1 老年患者死亡前肾脏疾病方面的发展

目前很多研究者的结果表明,在ggegfr=15-20mlmin-11.73m-2或者我们可以预期在12个月内之后即可直接开始临床进行血管透析的这种情况下所需要构建的网状血管神经通路结构相对来说应该是比较合适的。对于大脑血管神经通路壁的构造和血管运行持续时间段的长短等而影响它的因素主要包括有慢性肾脏病和肝功能细胞衰减症状发生时的速率、并发症以及不同种的手术治疗方法。

5.2 患者的预期寿命和血管通路的选择

在准确地预估疾病患者的生活寿命时,无皮下隧道中央静脉导管或者是有皮下隧道中央静脉导管作为血管通路的患者,会被认为是最优选择;而对于平均服用时间为六至十二个月的老年人患者,有皮下隧道的中心静脉引流导管作为药物进行透析治疗比较合适。但对于平均服用时间在一年以上的糖尿病患者,最优方案是采用动静脉内瘘,同时存在一种情况,如果形成时间较长或需要多次处理时,需征求患者意愿。同时结合各个医疗机构的科学和专业技术水平,选取了采用人工造成的血管腔内瘘来进行透析和诊断。

5.3 患者的自身意愿

在对患者进行高浓度的血液透析时,患者们在忍受疼痛的同时,高额治疗费用也给他们带来很大的压力;不同血管通道的方式不同会直接影响到病人在之后的日常生活质量。因此,就需要一个由医疗团队对每一个患者以及他们的家属做出阐述,最终由每一个患者决定如何选择怎样制作一个针对每一个病人的个体化血管通道。

6 动静脉内瘘维护方法

对于慢性肾衰竭患者,为了及时地保证及时治疗出自体动静脉内瘘,我们需要对其进行不断地早期随访教育,同时为后期自体动静脉内瘘的维护工作提供坚实基础。(1)在制备内瘘时应尽量选择相对较为成熟的血管；(2)新型内瘘在加工和处理中的技术水平亟待改进；(3)当选择肘部内瘘时,选择肘部内瘘较好，尤其是中老年人；(4)维护内瘘血管通路，防止发生各种并发症的出现。

因此,定期地对内瘘作者进行检查和评估判断是必须做到的,检测方法主要包括物理学的检查,压力学的检测,通路流量的监测,解剖学的检查。

7 结论

在老年人动静脉血液透析病人的血管通路选择和建立的过程中,自体动静脉内瘘作为患者的第一选择,同时要结合病人本身的体征以及血管状况,还要综合考虑采用此种血管透析通路方法可能引起的并发症、副作用以及患者及其家属意愿进行综合分析考虑,确定出一条增加患者的生存寿命,更能满足后续透析治疗的需要。

参考文献

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