1. 辽宁中医药大学，辽宁沈阳 110847; 2. 辽宁中医药大学附属第三医院，辽宁沈阳 110003
摘要： 肛裂作为肛肠科的常见病、高发病，其发病率位居肛肠类疾病第2位，其特点是发病时伴随剧烈疼痛，且难以彻底治愈，易诱发其他肛周疾病，最终对患者的生活和工作产生不良影响。笔者通过检索近年来文献发现，中医对该病的认识具备一定优势，中医药治疗也颇有特色；中西医结合的治疗方法在减轻患者经济负担以及提高本病治愈率方面有着极大的优势。本文通过简述肛裂临床表现、中西医发病机制及中西医治疗最新进展，为临床诊断及治疗肛裂提供理参考。
关键词：肛裂 病因病机 中西医疗法 综述
The etiology of anal fissure and the progress of Chinese and Western medicine treatment
WANG Anqi1 ，ZHANG Hongxi2
( 1.Liaoning University of Traditional Chinese Medicine，Shenyang 110847，Liaoning，China; 2.The Third Affiliated Hospital of Liaoning University of Traditional Chinese Medicine，Shenyang 110003，Liaoning，China)
Abstract: Anal fissure is a common disease and high incidence of anorectal diseases, and its incidence ranks second in anorectal diseases. It is characterized by severe pain when it occurs, and it is difficult to completely cure and easily induce other perianal diseases, which ultimately affects the life of the patient. And work have a huge impact. The author has searched the literature in recent years and found that in addition to conventional Western medicine non-surgical treatments, Chinese medicine has certain advantages in understanding the disease, traditional Chinese medicine treatments are quite distinctive, and non-surgical treatments with integrated Chinese and Western medicine have greatly improved the economic burden of patients. Cure rate. This article briefly describes the pathogenesis, clinical manifestations, and the latest developments in the treatment of anal fissures in traditional Chinese and western medicine to provide a theoretical basis for the clinical diagnosis and treatment of anal fissures.
Key Words：Anal Fissure Etiology and Pathogenesis The integrative medicine A review
肛裂（anal fissure）是一种缺血性溃疡，发生在肛管齿状线以下，由皮肤层裂伤所形成。其裂口方向与肛管纵轴平行，呈梭形或椭圆形，常伴随肛周剧痛[1]。从中医来看，肛裂属于“脉痔”“钩肠痔”“裂肛痔”。本病发病部位大多位于肛管后正中线上，也可位于前正中线上。根据流行病学调查结果显示：肛裂的发病率逐年上升，其中每100人中就有2人发病，约占肛肠疾病患者总量的20%，女患多于男患，且不受地域因素影响
[2-4]。
《诸病源候论》曰：“肛边生疮，而复痛出血者，脉痔也。”指出肛裂的临床表现主要为疼痛、出血。《外科大成》：“钩肠痔，肛门内外有痔……粪后出血秽臭大痛。”明确表明患者肛裂可后伴随出现肛周撕裂、大便坚硬及便血等肛周病理改变。
结合历年临床医学经验总结，根据肛裂病程及不同临床表现可分为：1.早期肛裂（急性期）:肛管皮肤裂口新鲜，未形成慢性溃疡，疼痛较轻。2.陈旧性肛裂（慢性期）:有反复肛裂发作史。创缘不规则增厚,弹性差。溃疡基底紫红色或有脓性分泌物,周围黏膜充血明显[5]。急性肛裂表现为
排便时和排便后肛门周期性剧烈锐痛，少量便血色鲜红；慢性肛裂可伴有哨兵痔、肛乳头肥大、肛窦炎、潜行窦等症状，急性和慢性可同时伴有大便秘结、肛门分泌物、瘙痒等症状[6]。
2.1 中医病因病机
《医宗金鉴》中记载：“肛门围绕折纹破裂，便结者，火燥也。”论述大便秘结是形成肛裂的主要病因。《圣济总录卷一百四十二脉痔》云：“脉痔者，脏腑蕴积风…… 脉者血为腑，得热则妄行。”表述热邪蕴于肠腑，积发为毒，以致血肉腐败，进而发病的观点。《薛氏医案》云：“臀……其道远，其位僻，虽太阳多血，气运难及，血亦罕到，中年后尤虑此患。”阐明肛周部位气血难及，故而匮乏亏虚，难以滋养，发而为病溃口难以愈合。
现代医者在历代病因学说基础上，结合现代肛裂病因病机特点，总结肛裂主要病因病机如下：1.饮食失节，过食肥甘厚味，使得燥热内结，耗伤津液以致血热肠燥大便粗硬，排便时使肛管破裂；2.患者素来血虚，津液化生乏源，阴虚津亏，肠道失于润养，大便干燥损伤肛门引发肛裂；若本就气血亏虚，生肌迟缓，则破溃难敛3.湿热蕴结,湿毒侵袭结聚，湿性趋下，湿性黏腻，魄门又为消化道末端，易生湿化热，不利于创面愈合。4.情志失调，《灵枢》中云: “有所大怒，气上而不下，积于胁 下而伤肝”“肝悲哀动中则伤魂，魂伤则狂妄不精”。肝郁则气滞，大肠传导无力，可致大便秘结; 肝郁化火，可灼津液，内扰肠腑，可导致肠腑津枯而便秘; 总体而言，“毒、虚、瘀”等病理因素互结日久，热毒滞络，络脉不荣，最终导致本病[7-8]。
2.2 现代医学病机及病理生理
目前各医家针对肛裂的发病机制仍有争论，以下几种是接受度较高的学说：1. 解剖学因素:肛门外括约肌浅部,从尾骨起,向前至肛门后方。肛门前、后方不牢固,容易受损伤。因此,肛门后部在排便时承受较大压力。又因肛管后部血液循环能力差,弹性低且存在较多肛门腺,最终在肛门部极易引发肛裂。2. 外伤学说:干硬的粪便或异物容易损伤肛管皮肤,从而引发肛裂。 3. 感染学说:肛门后部的肛隐窝是主要感染部位,炎症由肛管皮向下蔓延,致使皮下脓肿破溃而最终形成肛裂。4. 内括约肌痉挛学说:由于肛管部位损伤或炎症刺激,导致肛门括约肌处于痉挛状态,致使肛管张力增强,易损伤成肛裂。5. 肛门狭小学说:肛管皮肤在发育中迟缓,导致肛管狭小,易损伤致肛裂[9]。
现代医学认为，肛裂的病理为由内括约肌的舒缩受到影响，病理生理为为肛压高血流量低高肛压低血流和裂口周围的生化环境发生变化。有专家认为内皮细胞可以产生并且释放一氧化氮。正常状况下一氧化氮和前列环素正常得以释放以放松小动脉肌膜，一氧化氮还可以通过增加血管流量以防血小板聚集; 内皮受损，则会引起平滑肌细胞收缩。肛裂区再生的细胞只能释放少量一氧化氮，同时对5-羟色胺和2-肾上腺素受体激动剂敏感。由此可见肛裂区域生化环境的改变, 是引起平滑肌的舒缩的原因之一。当肛管扩张不足时, 组织容易撕裂损伤, 从而肛裂区域局部的生化环境发生进一步改变, 继而导致血管平滑肌和内括约肌的收缩，进而导致肛裂不能顺利愈合[10-12]。
根据中医对肛裂发病机制可确定肛裂的治疗原则：1.遵从整体观念，辨证施治以调整阴阳、调理脾胃、泻热通便、养阴生津为手段解决整体症状；2.清理创口、活血化瘀、清热凉血、消肿生肌、解毒敛疮以治疗局部症状。根据治疗手段的不同分为中医内治法和中医外治法。
中医内治法治疗肛裂主以中医基础理论为依据，遵从整体观念和辨证论治的原则，标本兼顾，以纠正便秘为基础。中华人民共和国中医药行业标准《中医内科病证诊断疗效标准》（ZY/T001.1-94）明确指出肛裂分为三个证型：血热肠燥证、阴虚津亏证和气滞血瘀证。梁瑞文[12]等用增液汤治疗血热肠燥型肛裂在未出现不良反应的基础上有效地改善疼痛、出血、便秘等主要症状。徐志伟[14]等认为应选取具有清热泻火、止血凉血、通便润肠作用药物来治疗肛裂，遂采用止痛润肠汤治疗肛裂患者疼痛，2周后取得理想的临床成效。金杰等[15]利用芍药甘草汤缓急止痛、柔肝舒筋的功效治疗慢性肛裂，结果显示其治疗效果虽不如手术明显，却避免了内括约肌的损伤且失禁风险较小，具有可重复操作的优点。由此可见产后或年老妇女及肛管静息压未增高的肛裂患者，选取芍药甘草汤治疗较为安全划算。
肛裂的中医外治法主要包括：中药坐浴熏洗、针灸疗法、外用药膏及栓剂等。
肛门熏洗疗法是利用煎煮后的中药，先用其蒸汽熏蒸，再用药液淋洗患处或在患处进行坐浴。借助药力和热力，经皮肤、粘膜吸收，直达病灶，进而起到疏通腠理、调和脉络、畅行气血的疗效，从而起到治疗疾病的作用[16-17]
中药熏洗作为中医外治法的一个重要组成部分，已被广泛用于肛肠疾病的中医治疗中，临床已经取得很好的疗效与成就。郭雄民等[18]在应用苦参汤坐浴治疗急性肛裂中研究发现，中药坐浴在疼痛评分、便血评分、临床症状缓解时间及肛裂复发情况等方面均优于对照组，因此推荐苦参汤坐浴作为治疗急性肛裂一种疗法。乔小磊[19]的研究表明中医双乌外洗液能够显著改善急性肛裂临床症状，通过提升超敏C-反应蛋白（hs-CRP）、白细胞介素-6（IL-6）等炎症因子水平而缓解机体炎症，起到治疗肛裂作用。
针灸疗法作为一种中医传统疗法，因其可迅速起效、缩短疗程、提升安全性等优点被患者广泛接受。针灸疗法包括针刺、挑治、穴位注射、火针、艾灸、埋线等[20]。穴位注射将中药功效和经穴刺激于合于一体。罗雯鹏等[21]在穴位注射足三里穴辅助治疗肛裂术后的研究中发现，此疗法可缩短创面愈合时间、减少疼痛，推荐作为血虚肠燥型肛裂术后愈合辅助疗法。安辰歧[22]等认为在肛裂手术术后进行长强、承山穴位埋线，可延缓肛裂术后疼痛时间，使镇痛效果更加显著且加快疼痛消失速度，有利于肛裂患者的术后恢复。秦晓静[23]认为背部穴位挑治法具有通经活络、开窍清热、消肿止痛等功效，并用背部穴位挑治法联合痔疮散治疗肛裂60例，得出该疗法具有疗效佳且安全的结论。
中药栓剂属于临床常见的一种用药形式，其优势是操作简单、疗效明确。栓剂给药方式为直肠给药。因直肠周围有丰富动静脉及淋巴丛，且直肠黏膜吸收功能效果好，所以该疗法具有给药处可长时间维持高血药浓度，同时避免肝肾药物损伤的优点[24]。目前临床常用的栓剂有复方角菜酸酯栓、普济痔疮栓、马应龙痔疮栓、肛泰痔疮栓等，用于治疗急性肛裂或术后创口愈合。冯斌[25]等用马应龙痔疮栓治疗肛裂术后患者研究中发现，马应龙痔疮栓有助于缓解疼痛、促进肛裂术后创面愈合，证明其辅助治疗效果在总有效率、愈合时间等方面均有优势，且患者几乎无不良反应，遂可广泛推广于临床。
中药外用膏剂可通过三微——微作用、微刺激、微吸收——方式发挥疗效。外用膏剂含有的刺激性药物施于患处皮肤或相应穴位，经皮吸收进入体循环或产生相应的穴位效应，调节机体功能，发挥活血化瘀、清热解毒、消肿止痛、促进创面愈合等功效[26-27]。游志华等[28]用润肌膏治疗血热肠燥型肛裂患者，发现润肌膏在改善肛裂症状和裂口恢复时间方面明显优于红霉素软膏，从而推荐润肌膏可广泛应用于临床。
现代医学疗法主要分为非手术疗法和手术疗法，非手术疗法以局部药物注射为主，常见的局部用药为有机硝酸盐、肉毒素和钙离子通道阻滞剂。手术方法主要是肛裂切除术、肛管内括约肌切断术和移动皮瓣形成术。
局部应用硝酸甘油可释放神经递质抑制剂氮氧化物，可弥散至粘膜，放松肛管内括约肌压进而增加肛管血流量，最终提高肛裂愈合的可能性[29]。Scott M Berry[30]用0.4%硝酸甘油软膏与安慰剂对比治疗慢性肛裂疼痛，结果显示0.4%硝酸甘油软膏具有临床有效性、低风险、价格适中、安全性高，且在一定程度上避免了手术等优点。徐卫锋等[31]通过对240例患者进行临床疗效观察得出结论，外用硝酸甘油可提升慢性肛裂患者的治愈率，有效缓解伴发不良症状，可作为治疗肛裂的非首选方法应用于临床。但头疼这一不可避免的副作用，有待于解决。
肉毒杆菌毒素作为抑制神经传递的毒素，通过阻止突触前神经纤维释放乙酰胆碱，从而形成可逆性的可持续数月的肌肉麻痹，进而增加裂口部位的血流发挥作用。操作简单，可在门诊完成，无需镇静或局部麻醉，且几乎不受注射部位、患者的性别和年龄等因素影响。 具有具有低成本、低风险、高疗效的优势。[32-33]。Lindsey 等[34]研究发现应用硝酸甘油治疗失败的患者，使用高浓度低容量肉毒杆菌毒素可帮助肛裂处愈合，从而避免手术治疗。
钙离子通道阻滞剂通过抑制钙离子向细胞内转运，缓解平滑肌痉挛，从而改善裂隙创面的缺血状态，促进创面愈合。因此将钙离子通道阻滞剂作为治疗慢性肛裂的一种方案[35]。Giridhar C. M等[36 ]在针对慢性肛裂患者使用地尔硫卓凝胶进行手术的研究发现，地尔硫卓化学括约肌切开术没有手术创口且操作可逆，因此对于正在同时服用调节性药物的患者几乎没有影响。所以医学上不适合手术的患者可运用该方法进行治疗。因此临床推荐将地尔硫卓化学括约肌切开术作为慢性肛裂首选治疗方法。
肛裂切除术主要适用于出现肛裂三联征且肛门狭窄程度不严重的患者，操作时需切除全部增生的裂缘、前哨痔、肥大的肛乳头、发炎的隐窝和深部不健康的组织直至暴露肛管括约肌，同时切断部分外括约肌皮下部或内括约肌，需要创面敞开进行引流[37]。一般情况下，肛裂切除术一般不单独应用于临床，多与内括约肌切断术等联合应用于成人肛裂的治疗，临床中广泛应用的为肛裂切除松解术。来丽霞[38]等认为内括约肌表层的纤维化组织（联合纵肌穿过内括约肌表面下 2/3 在齿线区聚集形成）是导致肛管痉挛的根本原因，因此无需挑断内括约肌，只需通过切除肛裂溃疡来创造新鲜创面且保证引流通畅，同时在5点或 7 点位松解纤维化组织，并通过临床试验得以证实。吴东军[39]认为肛裂切除松解术因暴露创口较小所以炎症反应较轻，因此肛裂切除松解术治疗比传统治疗方案更具优势，在缩短手术时间、创口恢复时间，对患者临床症状的改善效果等方面效果突出，同时可减少并发症，具有较高的安全系数。
纵切横缝术主要应用于慢性肛裂伴肛管狭窄。手术时患者取截石位或侧卧位，沿肛裂纵形做一上至齿线，下至肛缘的切口，切除肛裂及其他病理组织，并切断松解部分内括约肌纤维；再游离切口下端的皮肤；从切口上端进针，稍带基底组织；再从切口下端皮肤穿出，拉拢切口两端丝线结扎，横行缝合伤口使纵形切开变成横行伤口，一般缝合 3-4针，以扩大肛管直径[40]。叶萍等[41]研究表明改良纵切横缝术治疗慢性肛裂可显著缩短患者创面愈合时间，减轻机体炎性应激反应，促进肛门功能恢复，具有较高的安全性。赵春选[42]采用改良纵切横缝术治疗慢性肛裂60例，改良纵切横缝术能明显减轻患者术后疼痛、提高疗效、缩短术后恢复期且在预防术后并发症方面具有一定优势。
肛门内括约肌切断解除括约肌痉挛，恢复肛管伸展性，通畅排便，阻断肛裂的恶性循环，促使肛裂创口愈合。临床上根据切口的部位不同，又分为后方内括约肌切断术和侧位内括约肌切断术,侧方内括约切开术目前被认为是治疗肛裂的标准手术方式[43-44]。王成[45]等认为后方内括约肌切断术优势有三：1.可将”三联征“一并切除，减少创口。2.视野清晰，操作准确，避免误伤其他组织。3.扩张肛管，通畅引流，方便换药。但该操作创面较大，术中出血较多，术后疼痛较严重。侧方内括约肌切断术则与之相反，缺点是无法使括约肌得到彻底松解，且复发几率较高。刘帅等[46]也从临床试验中得出结论，采用肛门后方位内括约肌部分切断术较侧位内括约肌部分切断术更能减少慢性肛裂患者术中出血量，缩短康复时间，缓解术后疼痛，减少复发几率。
移动皮瓣形成术通过移动肛周皮肤来覆盖肛管缺损，进而恢复肛管的容量和伸展性，操作中需要注意皮瓣的血供和缝合皮瓣时张力不宜过大。主要用于顽固性慢性肛裂，肛管高度狭窄、伸展性不良，甚至不能伸入小指等情况。肛门皮瓣技术是治疗慢性肛裂手术中比较安全的一种选择，和肛管内括约肌切断术相比，虽愈合率稍低但失禁风险较小。易操作度、疗效更为显著且术后复发性更低，在临床实际应用中具有一定优势[47-48]。曹秋锐[49]等经试验证明，肛裂切除带状皮瓣推移术可作为安全可靠的治疗方法推广使用，具有提高疗效、缩短术后愈合时间和提升肛门功能的功效。罗维民[50]等也发现联合游离皮片移植术治疗肛裂可减轻术后疼痛、缩短住院时间及愈合时间，降低术后并发症发生率。
肛裂给患者身心造成极大痛苦，降低生活质量。又因患者重视不足或因解剖位置特殊等难以启齿等因素延误治疗，形成慢性肛裂。慢性肛裂经久不愈可引发痔疮、隐窝炎以及乳头炎等多种肛周疾病。因此早发现早治疗显得尤为重要。肛裂的发病原因繁多复杂且发病机制尚未明确，治疗方式千差万别。把握治疗时机、根据病因及病程采用不同的肛裂选取相应治疗方案也是临床医生所要接受的考验。急性肛裂一般采取非手术治疗，中医外治法如坐浴熏洗、针灸疗法及膏剂外服以及膏剂纳肛等可直达病灶，起到消炎杀菌、调整阴阳、通畅气血运行以敛疮生肌之效。现代医学主要方法有硝酸甘油局部注射、钙离子通道阻滞剂及肉毒素局部注射等保守治疗方式。慢性肛裂则以手术为主，术后多配合中药熏洗以减轻术后疼痛出血等不良反应、加快创口愈合、缩短术后恢复时间。内服汤剂则可从整体出发，辨证施治，调理脾胃，从根本上解决致病因素，可贯穿整个治疗过程使用。经实验证实中医药与现代医学中各治疗方式相配合使用疗效更佳，起到“1+1>2”的效果。如何将中西医进行更好地搭配，为患者指定个性化的治疗方案，向患者做好疾病宣传值得我们付出更多的努力去不断探索发现。
基金项目: 沈阳市科技计划项目(19-112-4-073)
作者简介: 王安琪( 1993 － ) ，女，辽宁锦州人，硕士，研究方向: 中医药防治肛肠病。
通讯作者: 张虹玺( 1973 － ) ，男，辽宁沈阳人，主任医师，硕士研究生导师，博士，研究方向: 中医药防治肛肠病，E－mail: 1527775277@qq.com。
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