难治性癌症疼痛该怎么办

难治性癌症疼痛该怎么办

曾赵云

德昌县人民医院 四川 凉山州 615500

大家都知道癌症患者要承受非常大的疼痛，可是对于癌痛你却难以想象，癌痛的范围非常广泛。近些年，随着姑息治疗的不断发展与进步，有80%-90%的癌痛患者在经过规范性有效治疗后得到明显缓解，但依然有10%-20%的癌痛患者属于难治性癌痛，这部分患者的癌痛很难控制，常规止痛方法根本起不到缓解疼痛的作用，或者是病人难以耐受出现不良反应。虽然难治性癌痛占所有癌痛患者的10%-20%，但这部分癌痛却成为癌痛治疗的“软肋”，是大家要重点解决的问题。

1. 什么是难治性癌痛？

难治性癌痛也被称为顽固性癌痛，大概占癌痛患者的10%-20%左右。对于难治性癌痛，在国际上还没有统一的定义，完整的诊断流程与标准，也没有准确的评估准则。在治疗上缓解疼痛的效果也是非常微小，患者多会痛不欲生，医生也是难以解决，这是临床上急需解决的一个重要问题。

对此，我国专家进行了大量探讨与研究，明确对难治性癌痛做出定义解释。难治性癌痛是因为肿瘤或者治疗肿瘤过程中某些因素而引起的中度或重度疼痛，经过系统性规范化药物治疗7-15天后，疼痛情况并未得到理想改善或者根本未有明显改善，或者患者出现药物不耐受的情况等。

根据学理来说，难治性癌痛要满足下列条件：一天当中疼痛发生3次或以上，仅通过阿片止痛药或者联合辅助类镇痛药治疗7-15天后，并没有得到有效缓解。

2. 难治性癌痛的评估

1、癌性神经病理性疼痛的评估：2008年国际癌痛研究协会提出了神经病理性疼痛分级的诊断标准，一直被沿用。临床上建议根据ID疼痛量表进行筛查，可进一步明确诊断。

2、骨转移性癌痛评估：癌性骨痛有三种情况，即在安静休息时发生所能持续性的疼痛、在安静休息时自发出现爆发性疼痛以及运动时引起的爆发性疼痛。对于骨转移的诊断要经过多种检查而定，比如ECT的检查、核磁共振检查以及CT检查等，还要结合碱性磷酸酶等化验指标。静息性骨转移骨痛通过常规癌痛评估法即可；自发性的骨痛与诱发性骨痛可通过爆发性评估方法做出评估。

3、癌性内脏痛的评估：在影像学检查下，发现内脏明显被肿瘤组织浸润，植物神经受损；疼痛的定位相对很模糊；多出现痉挛式疼痛、牵拉痛、胀痛或者绞痛等；可能会出现功能障碍。具有上述特征的，可诊断为内脏痛。对于内脏痛的评估没有特异性量表。

4、爆发性痛的评估：具备下列三点，可诊断为爆发性痛：①有基础性疼痛，比如前一周的时间里每天疼痛时间超过12小时；②前一周存在基础疼痛，但疼痛得到缓解，一点都不痛或只有轻微的疼痛；③患者出现过短时间加重情况，爆发性疼痛需要依据量表，对于艾伯塔癌症爆发性疼痛的评估工具有一定的针对性。

三、难治性癌痛该怎样治疗

1、癌性神经病理性疼痛：诊断为癌性神经病理性疼痛建议联合使用辅助性镇痛药物治疗，常用的有阿片类，也是基础治疗药物，辅助镇痛药物首选抗抑郁类药物和抗惊厥类药物，若效果不理想，可增加非甾体类药物和类固醇激素等。若患者出现微创介入治疗的适应症，要尽早进行微创介入治疗，进而提高缓解疼痛的效果，改善患者机体功能，减少使用的药物剂量。

2、骨转移性癌痛：诊断为骨转移性癌痛要通过全身药物治疗和局部治疗方法缓解癌痛。局部治疗主要有微创介入治疗和姑息性放疗。全身治疗药物常用的有阿片类药物、放射性核素以及非甾体类药物等。如果是自发性或者诱发性骨性癌痛，患者自己要多注意，尽量减少诱发因素，积极接受处方镇痛药物治疗。

3、爆发性疼痛：对于有明确诱因的爆发性疼痛，如果能够去除诱因要积极治疗诱因。如果很难去除诱发因素，或者是自发性的，也要在提高基础镇痛药使用剂量的同时再配以处方救援镇痛药，这样可缓解爆发性疼痛。

4、癌性内脏疼痛：首选止痛药物时阿片类，在考虑联合使用辅助类镇痛药，比如抗抑郁类药物等，再针对性的根据病因进一步治疗；可通过对支配内脏的神经区域或者被肿瘤累积的部位进行微创介入治疗。

5、临床上其他很多见的难治性癌痛：比如有脑脊髓膜转移痛、幼儿疼痛以及盆底会阴痛等，要采用个体化方案治疗，尽量早期进行微创介入治疗，或者其他有效方法。如果是各种止痛方法使用都无效的终末期癌痛患者，建议使用临终难治性癌痛的镇静处理。若是心因性疼痛要转到精神科进行治疗。

在药物止痛治疗过程中，如果出现以下情况要考虑更换药物：疼痛得到缓解，但发生了不能耐受的不良情况；即使增加了药物剂量还是达不到预期止痛效果，反而增加了不良反应。药物治疗过程中，要多关注用药后的反应情况与变化，密切监测病人生命体征，积极谨慎处理药物的不良反应。

微创介入治疗属于手术治疗，直接针对引起疼痛的部位。在进行微创介入治疗前，要通过影像学准确定位病灶范围，便于手术时选择最佳的穿刺位置与手段。微创介入治疗主要有自控镇痛泵技术、放射性粒子植入术、神经毁损术以及鞘内药物输注系统植入术等。

难治性癌痛是癌症患者生存中面临的一个重要问题，尽管我们都在迫切的想要解决这个问题，但效果都不是非常理想。癌痛患者不仅身体要承受巨大的疼痛，心理上依然要面对剧痛。在帮助病人解决身体疼痛的同时，更要重视心理的疏导，提高患者生存的信心，加强勇气战胜癌痛。