医院病案统计信息系统构建及管理措施研究

医院病案统计信息系统构建及管理措施研究

贺祥静 蔡黎君 *（ 通讯作者）

苏州大学附属第一医院质量管理处 215026

【摘要】 随着我国医疗体制改革深化和推进，病案信息统计作用不断凸显。本研究通过探讨病案统计信息系统构建的意义、现状和问题，针对性提出了管理措施。以便我国病案统计系统不断完善，为医疗数据管理质量的提高提供策略支持。从而有效提高医疗服务水平，优化医疗卫生与资源配置。

【关键词】病案统计 信息管理 医院管理

随着国家公立医院绩效考核指标的不断丰富，以及医院等级评审要求的进一步提高，对我国医院病案信息化建设和管理制度提出了新的要求^[1]。新时期大数据背景下，病案信息系统的关键一环，即病案统计，不仅是体现数据管理水平的重中之重，更是为医院管理者提供决策依据。统计报表的阶段性呈现，使医院运行状况趋势更为可视化^[2]。此外，病案统计信息化构建也有利于住院医师规划化培训的开展与实施，住院病史的采集、分析满足个性化、集成化需求。对加强住院医师规划化培训病案书写能力，提高病历质量有重大意义。因此，为贯彻落实上级卫生行政部门的指示，本研究探讨加强病案数据统计制度规范化，进一步提高数据质量。

当前电子信息化的普及，改变了过去低效率的传统医疗统计模式。传统数据统计方法可能存在缺项、漏项较多，计算方法落后、核查困难等问题。通过在医院病案管理软件中设计构建统计模块，可以更便捷地实现数据地瞬时抓取及日常管理^[3]。同时对病案首页的信息管理及限定，实现自动核查、实时报错，病案管理中加入的“复合检索”项为医疗统计人员提供了有效的检索工具。然而在病案统计信息系统构建和管理过程中，仍存在许多问题。

一、病案统计信息化构建现状及问题

1、病案统计人员及医院领导层面对病案统计工作从认知上不够重视，医疗数据统计工作与住院病人医保报销直接相关，如果无法保证真实性，病人的切身利益受损。同时，病案统计工作为院领导展现真实的医院绩效运营情况，其准确性也是医疗决策合理调整的必要保障^[4]。

2、实际工作中，统计工作人员对病案统计信息管理系统查询操作不够熟练，对编码的认识及统计水平有待进一步提高，缺乏临床知识可能导致数据源统计错误等^[5]。如何充分利用医疗数据，挖掘更深层次数据，是每一个统计工作者的重要课题。此外，还存在对医疗统计相关法律法规学习欠缺，理解较为匮乏的现象。

3、从制度上看，病案统计信息化系统的构建，是医院信息化建设的一环，政策的推进有赖于管理者的顶层设计。除了宏观上的信息管理有待加强，微观上的具体人员配备也存在不足。从人事配备上，需要有专门的病案统计部门，配置专业的统计人员开展工作。目前许多医院仍存在统计人员素质不齐的现状，人员梯队建设不足的情况亟待改变。

4、病案统计信息系统依托于医院信息管理部门建设，关系密不可分，当前部分医院可能存在病案管理系统发展迟滞，升级维护不及时，与信息部门缺乏沟通等问题。一旦系统出现统计问题，无法及时追根溯源，只能以低效方式查找原因。医生工作软件的模块建设与病案管理系统的核查标准不一致，导致重复劳动，降低数据统计效率。

二、医院病案统计信息系统问题的管理措施

1、加强思想重视，树立依法统计意识

卫生统计数据是否真实准确，直接关系到医疗卫生信息化建设的顺利开展，关系到医改工作决策的科学性和正确性。为此，医院领导思想上应高度重视，专题布置卫生统计自查工作，把卫生统计工作作为加强宏观管理、实现决策科学化的重要依据。确定分管领导负责卫生统计和信息化建设工作，安排专职人员开展统计工作。实行目标责任管理，将卫生统计工作列入年度医改目标考核中，同业务工作同检查、同考核。此外，病案统计工作人员也应强化认知，提高思想重视，健全统计上报法律意识。我国的医疗数据严格遵守法律规章制度管理，严厉杜绝弄虚作假行为。

2、加强政策和办法学习，提高统计水平

按照要求，对全院卫生数据质量及上报情况进行自查，各类报表均在规定期限内上报并及时整理归档保存，不存在虚报、瞒报、漏报、迟报统计数据等违规现象。在日常的统计工作中，对上级行政机构提出的各项意见、办法和规定，应不断加大学习力度，领会统计工作要点，及时反馈，动态管理。加强统计知识学习，从源头上提高统计数据质量，确保统计工作顺利开展。同时，也应加强《统计法》的学习宣传，保证统计数据的及时性、真实性、有效性，全面提升统计工作的整体水平。值得一提的是，医疗数据统计人员也应具备基本的临床医学知识，这样才能保证数据录入源头的准确性。在继续教育方面提供支持，如编码员培训，应大力提倡外出参与有意义的编码及统计学习课程，并定期开展科室内交流学习。

3、加强顶层设计，优化人员配置

新时期对顶层设计提出更高要求，在医院管理层面，首先完善卫生统计工作制度，明确统计人员配置、职能定位、人员数量及岗位要求，为依法开展统计工作提供组织、人员等基础条件支持。其次，在及时开展统计报送工作制度前提下，寻找更为高效的工作流程，加强组织领导能力，提高多部门统计工作协调与数据管理水平。最后要制定一套统计工作审核与评估制度，细化数据质控方案，落实统计各环节各岗位工作职责、数据标准、技术规范。对统计数据进行抽查核实，责任到人，防范违规行为的产生。最后，加强人才引进和培养，适当建立病案科研岗等岗位，充分有效利用临床病案信息数据

^[6]。

4、强化与信息部门合作，应用信息化手段提高统计效率

以统计口径为抓手，创新数据管理方式，加强与医院信息部门紧密合作，促进统计数据智能化。通过创建专用统计模块，开发多元化应用方法，利用新兴信息化手段不断提高统计效率。当下医院应致力于推动医疗数据信息化建设，增强信息系统的可信度和数据的可用度，使已经建立的信息系统发挥最大效益。在今后开展无纸化、智能化建设，建立医疗数据信息化挖掘平台，作为一种针对性的辅助手段为统计工作提供技术支持。同时也为临床医生回顾诊疗信息，提高科研原始数据管理提供最坚实的支持。只有多部门协作，才能充分发挥医疗数据信息化的优势所在，才能在出现问题后迅速查缺补漏，找到问题的根源所在。

总之，在当下科技飞速发展背景下，病案统计系统信息建设是大势所趋。病案统计信息系统的建设对住院医师培训考核指标的构建具有基础性推动作用，为建立科学合理的培训标准提供参考依据。医院应结合病案统计信息系统现状，严格按照以上要点重点改进，探索更可持续发展的整改措施。以切实落实国家、省市关于统计工作的要求，充分保障卫生统计数据真实、准确、完整，为领导决策提供辅助依据，以满足国家公立医院绩效考核的更高要求。

参考文献

[1]. 黄殿锋．浅谈医院评审对病案统计工作质量影响．中国卫生产业，2017，21：132－133．

[2]. 郭方．医院管理中病案统计的价值分析．中国卫生产业，2018，27：47－48．

[3]. 于国清．探讨计算机网络化在医院病案统计中的应用[J]．世界最新医学信息文摘，2019，19(42) ：222.

[4]. 花鹏．医院病案统计信息系统建设现状探讨．经济管理，2018(6) ：111.

[5]. 梁春玲．浅谈医院病种统计存在的问题及改进建议．现代医院，2019，19(7) ： 997－999．

[6]. 罗涛．病案统计科人才梯队建设的实践．中国病案，2017，18(12) ：1－3．

第一作者：贺祥静，女，汉族，初级职称，硕士

第一作者单位：苏州大学附属第一医院质量管理处

通讯作者：蔡黎君，女，汉族，中级职称，硕士

通讯作者单位：苏州大学附属第一医院质量管理处

课题项目：住院医师规范化培训中病历书写能力考核指标体系建设研究（ZPKJ20210102）