PPH是什么，肛肠科医师如是说

PPH是什么，肛肠科医师如是说

黄谦

四川省资阳市安岳县第三人民医院 四川资阳 642350

PPH手术又称为“痔上黏膜环切钉合术”，是临床中治疗痔疮的一种手术方法，对痔和直肠黏膜脱垂的治疗具有较好的临床疗效。它来源于国外，但目前国内PPH手术流行度明显高于国外。由于在外界有“微创、疼痛小”的口碑，在一些医院广泛开展，并得到大力推广，但隐藏在它背后的后遗症和并发症值得引起我们的重视。

PPH(procedure for prolapse and haemorrhoids)手术中文名称为痔上直肠黏膜环切术或者痔上黏膜环切钉合术。1998年由意大利学者Longo第一次研究提出，在痔门肛垫直肠下移吻合理论的技术支撑下，采用肛门吻合器通过插入肛门，将位于直肠下端肛门黏膜以及直肠黏膜下方的组织表层进行环形吻合切除，而不需要切除肛门内痔、肛管皮肤及肛门齿状线等组织。由于肛门周围皮肤无切口，肛垫保留，术后疼痛轻，围手术期排便功能受干扰小。

一、手术原理

肛垫下移学说是上世纪70年代逐渐发展起来的有关痔的成因的一种学说。该学说认为，在人体直肠末端左侧和右前位及右后位各有一个由窦状血管、黏膜下肌、结缔组织等组成的肛垫组织，能感受直肠内的气体、液体等物质，对肛门括约起着重要的辅助作用。某些原因（如腹压增高）使肛垫内的结缔组织和黏膜下肌遭到破坏而松弛、断裂，肛垫失去支持而下移，脱出肛门而为痔疮。简单地讲，肛垫是人体的一种正常组织，由于一些不良因素的作用使肛垫向下移位，窦状血管出现病变而为痔。而PPH手术原理主要包括：①虽然一般认为PPH手术并没有切除痔组织本身，通过“悬吊”直肠肛垫高度升高复位后，肛管内的解剖组织结构恢复正常，盆底肌群逐渐收缩恢复可以支持直肠功能；②由于手术完全切断了来自直肠上动脉的三条主干分支，阻断其血流，因此明显大大减少了急性痔疮的组织充血和肥大，可使痔疮体积逐渐恢复到正常大小；③由于手术至少位于齿状线以上2-3厘米以上，该处直肠粘膜及周边组织均受植物神经支配，肛周边缘无任何切口，可以解决困扰患者数周的术后手术部位疼痛问题，对肛门排便功能的干扰影响也很小。

二、适用范围

PPH手术通常用来治疗脱垂较为严重的痔疮，主要用于治疗Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期内痔或以脱垂为主的混合型内痔，特别适用于环状混合痔传统手术肛门整形困难的患者，另外还适用于直肠内脱垂，直肠前突等引起的排便困难等。而以血栓性外痔、赘肉上皮性外痔，不宜用本手术治疗。妊娠期间的妇女、儿童、顽固性孕期便秘、盆腔恶性肿瘤、门静脉曲张高压症或并有肛瘘、肛周脓肿等其他疾病者，也不适合用该手术治疗。

三、临床表现特点

PPH在微创外科理念大潮中被冠以“微创治痔”新技术，在美国强生公司大力推广下，称为安全、无痛、损伤小而应用于各种肛肠疾病，包括痔、肛裂、肛瘘、肛乳头等等。该手术2002年引入国内，现在广泛应用直至泛滥，超出器械最初设计概念的范围。但由于该手术术后疼痛轻、住院治疗时间短、恢复工作时间、肛门形态恢复等各个方面，患者感受都具有显著优势，因而特别容易得到经济较为宽裕患者的青睐。

作为专业的肛肠科医生，我从不认为吻合器手术称得上是微创的手术。相反，PPH比经典的外剥内扎手术损伤大，侵犯性强，吻合器手术操作过程中会切除更多的直肠粘膜和组织，手术创口由方便术后观察的肛门缘变更到了直肠，加之大肠还有 “集团蠕动”这种特殊形式，蠕动时腔内压力很高，因而出现破口的几率不小。常规痔手术可能出现的并发症，比如疼痛、小便困难、出血、感染等，PPH吻合器手术同样存在，而且增添了其他可能发生的严重并发症，像急便感、肛门灼热感和持续严重的疼痛、直肠穿孔、直肠阴道瘘和直肠狭窄、脓毒性并发症等等。

保护肛门功能，避免不必要的损伤，对于患者来说，是选择治疗的出发点。我认为，痔手术依然应该首选经典外剥内扎手术，仅在环状脱垂混合痔或者直肠粘膜脱垂，传统外剥内扎手术肛周皮肤整形存在较大困难情况下，酌情选择PPH或者TST。

TST手术则是在PPH手术的基础上，根据痔分布特点研制出来的选择性痔上粘膜切除吻合术，使用的吻合器和PPH类同，通过各种不同数目开窗的肛门镜，部分切除痔和痔上粘膜，保留部分正常直肠粘膜桥连，TST手术可以最大限度的避免直肠阴道瘘和直肠狭窄等PPH手术严重并发症。

四、术后并发症及处理

（一）出血

是最常见的术后治疗并发症，发生在吻合口处。大多数患者局部出血较少，不需要特殊治疗。少量急性出血，可用1：20万毫克肾上腺素溶液浸润或电凝血剂止血，疗效良好。出血量大者，应积极探查缝合止血。

（二）疼痛

手术结束后肛门周围皮肤一般没有创伤，通常不会出现疼痛。少数患者有轻微疼痛，多数可以耐受。必要时给予解热止痛剂即可。

（三）直肠狭窄

多发生在吻合器质量不佳或者术者手法不熟练的情况下。由于直肠黏膜对合不佳，肉芽过度增生形成瘢痕，引发切口狭窄。重者需要在肛肠科通过再次手术矫治。

（四）尿潴留

可能发病原因主要是麻醉和术后疼痛反应等，所引起的术后急性逼尿肌和术后急性膀胱颈括约肌松弛功能障碍反应所致。多数能自动恢复，或者通过诱导自愈，必要时，导尿处理。

五、术后注意

手术结束后一般在48小时内患者就可以进行排便，术后最好是一天排一次大便，大便的性状以质软呈糊状最佳，这样可以减少大便排出时对创面的损伤及疼痛感。如果三天后还是不能排出不便，可酌情使用含植物油脂量高的食物。睡觉前也可适当饮用蜂蜜水等。手术后尽量进食清淡、容易消化的食物，注意术后饮食卫生，禁食辛辣生冷的食物。

六、推荐指数

PPH比较符合现今痔形成相关理论，临床疗效确切，远期效果佳，值得选择性的推荐用于传统手术处置困难的重症环状脱出性内痔、环状混合痔患者。但是，不建议泛化使用于普通痔。相对于PPH，笔者更推荐PPH的改良方法TST手术。患有痔疮的患者要尽量到正规医院，结合实际情况，选择合适的治疗方案，不要轻信某些微创、无损伤、不住院等广告宣传。