内外侧双切口入路对SchatzkerV型胫骨平台闭合性骨折患者的疗效

内外侧双切口入路对 SchatzkerV型胫骨平台闭合性骨折 患者的疗效

罗静涛

上海市松江区泗泾医院骨科 201601

通讯作者：罗静涛 Email：coolcamelcool@163.com

[摘 要] 目的 分析内外侧双切口入路对同时累及内外后侧的SchatzkerV型胫骨平台闭合性骨折患者Rasmussen放射学评分的影响。方法 采用回顾性研究，收集本院19例行内固定术治疗的SchatzkerV型胫骨平台闭合性骨折患者临床资料，采用前外侧和后内侧切口的手术入路方式。评估患者术后即刻和术后6个月时胫骨平台后倾角和内翻角及Rasmussen放射学评分情况。术后12个月，采用Lysholm评分系统评价膝关节运动情况，美国特种外科医院膝关节评分（HSS）评估膝关节功能。结果 患者术后即刻与术后6个月时胫骨平台后倾角和内翻角及Rasmussen放射学评分情况的比较，均无明显变化（P>0.05）。患者术后12个月时平均Lysholm评分为90~100分，平均（96.58±2.59）分；术后12个月时平均HSS评分（92.14±3.99）分，优良率为100%。随访期间，患者均未出现内固定松动、断裂、复位丢失、下肢深静脉血栓形成等不良情况。结论 对同时累及内、后内、外侧的SchatzkerV型胫骨平台闭合性骨折患者而言，采取前外侧和后内侧双切口的入路方式可取得满意的复位和固定效果，且手术操作便捷，安全性高。

[关键词] 胫骨平台骨折；后倾角；内翻角；膝关节；Rasmussen放射学评分

胫骨平台骨折是典型的一种关节内骨折，其存在复杂的解剖结构，若临床疗效欠佳则会影响患者膝关节稳定性及其功能情况，所以对此类骨折的复位和固定要求较高^[1]。SchatzkerV型胫骨平台闭合性骨折往往为高能量损伤，治疗难度加大，术后并发症发生率高，且目前有关此类骨折的手术方式并无确切统一的方法^[2-5]，仍是目前创伤骨折临床研究的重点和难点。本研究在倒“L”入路^[6]、Carlson入路^[7]等典型入路方式的基础上，通过前外、后内侧入路的术式对同时累及内、后内侧、外侧的SchatzkerV型胫骨平台闭合性骨折患者进行治疗，并评价其Rasmussen放射学评分情况，旨在总结该种入路术式的优劣势，从而为此类患者的临床治疗提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用回顾性研究，收集2017年1月至2019年6月本院19例行内固定术治疗的SchatzkerV型胫骨平台闭合性骨折患者临床资料。其中，男12例，女7例；年龄22~69岁，平均（40.88±10.14）岁；受伤原因：坠落伤5例，交通事故伤13例，砸伤1例；受伤至手术时间5~11 d，平均（7.34±1.03）d。

1.2纳入与排除标准

纳入标准：（1）术前经CT、X线片等影像学检查提示同时累及内、后内侧、外侧的新鲜SchatzkerV型胫骨平台闭合性骨折，无其它部位合并伤；（2）年龄18~70岁，Schatzker分型为V型，闭合性骨折；（3）具备手术适应证，可耐受手术操作；（4）同意行内固定术，依从性良好，接受术后随访6~12月。

排除标准：（1）开放性、陈旧性胫骨平台骨折；（2）术前伤口感染、韧带损伤、软组织损伤、血管或神经损伤严重；（3）合并类风湿性关节炎、膝骨关节炎、恶性肿瘤、传染性疾病、精神性疾病等；（4）下肢多发性骨折，影响术后康复锻炼；（5）失访、临床资料不全。

1.3手术方法

行全身麻醉或硬膜外麻醉，患肢大腿近端上气囊止血带，采用前外侧和后内侧切口的手术入路方式。后内侧切口：沿胫骨平台内后髁内缘稍偏前1-2cm做一弧形切口，切开皮肤，皮下组织，切开内侧关节囊，显露关节面，切断鹅足，先复位后内侧柱，使用后内侧钢板做buttress固定。再次复位胫骨平台内侧柱，使用胫骨平台内侧“T”型钢板固定。前外侧切口：沿外侧髌旁，做一弧形切口跨过Gerdy结节，逐层切开，分离并显露胫骨平台前外侧。将关节囊打开，使关节面充分显露，注意保护外侧半月板。于直视下复位胫骨平台外侧柱塌陷的关节面，使用胫骨平台外侧钢板固定。采用“C”臂透视胫骨平台关节面复位满意，内固定物位置和螺钉长度适宜。采用无菌生理盐水冲洗切口，逐层缝合，于内侧切口内置于引流管，术毕。术后即抬高患肢，术后1 d开始行股四头肌收缩锻炼和踝关节屈伸锻炼，待膝关节肿胀基本消退后开始行膝关节被动屈伸锻炼，待手术切口基本愈合后行膝关节主动屈伸锻炼，术后8周时开始逐渐负重活动直至完全负重。

1.4 观察指标

于术后即刻和术后6个月时，复查X线片，测量胫骨平台后倾角和内翻角，并评价Rasmussen放射学评分情况。术后12个月，采用Lysholm评分系统评价膝关节运动情况，美国特种外科医院膝关节评分（hospital for Special Surgery knee score，HSS）评估膝关节功能的改善情况。其中，Rasmussen放射学评分包括平台增宽、塌陷和膝内外翻等维度，总分18分，评分越高说明患者骨折复位越好

^[8]。Lysholm膝关节评分包括患者是否跛行（5分）、需要支撑（5分）、绞锁（15分）、不稳定（25分）、疼痛（25分）、肿胀（10分）、上下楼（10分）和下蹲（5分）等共8项内容，满分100分，评分越高，说明患者膝关节功能越好^[9]。HSS评分包括膝关节活动度（18分）、稳定性（10分）、功能（22分）、疼痛（30分）、屈曲畸形（10分）、肌力（10分），总分100分，评分越高说明患者膝关节活动功能越好；根据评分结果，分为优：85~100分，良：70~84分，可：60~69分，差：低于60分^[10]。

1.5 统计学分析

采用SPSS 23.0版统计学软件，计量资料用（`X±s）表示并采用t检验；计数资料用例数或[例(%)]表示，P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 手术情况

本组患者中，手术时间2~5 h，平均（3.23±0.88）h；术中出血量210~480 mL，平均（338.78±84.38）mL；切口愈合时间8~19 d，平均（11.56±0.96）d。

2.2 骨折愈合情况

本组患者中，术后完全负重时间8~12周，平均（10.34±0.77）周；骨折愈合时间12~21周，平均（15.76±1.79）周。随访期间，患者均未出现内固定松动、断裂、骨折延迟愈合、再发骨折、疼痛、神经症状等情况，且可恢复正常的日常生活活动，均未行内固定取出术。手术前后典型图片见图1-4.

2.3 术后膝关节功能评价

患者术后6个月时，门诊复查时日常活动均未受影响，内固定物均未影响膝关节活动情况，膝关节屈曲活动度105°~145°，平均（127.69±10.33）°。术后12个月时，平均Lysholm评分为90~100分，平均（96.58±2.59）分。术后12个月时，平均HSS评分（92.14±3.99）分，优良率为100%。

2.4 术后放射学评价

随访期间，患者术后即刻与术后6个月时胫骨平台后倾角和内翻角及Rasmussen放射学评分情况的比较，均无明显变化（P>0.05）。见表1。

表1 SchatzkerV型胫骨平台闭合性骨折患者术后放射学评价结果的比较（`X±s，n=19）

2.5 术后并发症观察

随访期间，1例（5.26%）患者出现切开脂肪液化的情况，术后1周时行清创术，随后经定期换药治疗后，切口完全愈合，均未出现切口感染等情况。本组患者均未出现下肢深静脉血栓形成、下肢神经损伤、切口皮缘坏死、褥疮、坠积性肺炎等严重并发症。

3 讨论

作为骨科临床上常见的关节内创伤之一，胫骨平台骨折往往合并不同程度的半月板、软组织、膝关节韧带损伤，重者可能合并神经血管损伤^[11-12]。对胫骨平台骨折患者而言，如果未能及时进行处理或处理不当，则有可能造成创伤性关节炎、膝关节畸形、关节僵硬、关节不稳等并发症，严重影响患者日常生活和工作，降低患者生活质量^[13]。内固定术是目前临床常用于治疗膝关节平台骨折患者的主要术式，但有关哪种手术入路方式的效果更佳，目前并无统一的看法。本研究通过前外、后内侧入路的术式对同时累及内、后内侧、外侧的SchatzkerV型胫骨平台闭合性骨折患者进行治疗，总结该种入路术式的优劣势如下。

本研究发现，随访期间，患者术后即刻与术后6个月时胫骨平台后倾角和内翻角及Rasmussen放射学评分情况的比较，均无明显变化。结果表明，内固定物相对牢固。这与既往研究报道相似，刘燊等^[14]

采取改良前外侧入路治疗Schatzker V~VI型老年SchatzkerV型胫骨平台闭合性骨折患者具有术中软组织损伤小、术后膝关节功能恢复满意等优势。赵耀伟等^[15]亦发现，采取扩大前外侧入路的方式对累及后外侧的胫骨平台骨折患者进行治疗，可提供稳定的内固定效果，其近期疗效满意，患者膝关节功能和稳定性良好。

笔者认为，采取前外侧和后内侧两切口的手术入路方式主要有以下几点优势^[16]：（1）术中只需要仰卧位的体位方式，体位摆放简单，且便于显露切口。（2）本文所采取的前外侧弧形切口相对于常规前外侧切口，具有暴露区域更广泛，同时具有充分的空间直视下部分显露膝关节后外侧关节面，从而更满意关节面的复位。（3）同一体位下，前外侧结合后内侧切口可基本处理整个胫骨平台的关节面。（4）前外侧和后内侧两切口均属于弧形切口，且两切口之间的距离较宽，因此可明显减轻切口皮肤的张力，且不需要过多剥离皮下软组织，从而可减轻手术创伤，减轻骨折端血供的破坏，降低术后切口感染、瘢痕挛缩、坏死等发生率。虽为多切口操作，但术后切口均愈合良好。（5）与常规治疗胫骨平台骨折先复位后固定内侧平台骨折的术式的不同之处在于，本入路方式是先复位内侧柱，再复位内侧柱，从而可保证下肢的力线，同时为外侧的复位提供了平台关节面的参考，因此术后未出现复位丢失等情况。

综上所述，对同时累及内、内后、外侧的SchatzkerV型胫骨平台闭合性骨折患者而言，采取前外侧和后内侧两切口的入路方式可取得满意的复位和固定效果，且手术操作便捷，安全性高。

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