PDCA循环法在病案首页质量管理中的探索与实践

PDCA循环法在病案首页质量管理中的探索与实践

何剑霞 赵军 张雅军 通讯作者

成都市双流区第一人民医院 四川成都 610200

【摘要】 2020年12月某院接受了某市医疗服务质量检查，专家严格按照标准对某院病案首页填写情况情况进行了认真仔细的检查，检查发现某院病案首页填写中存在缺陷。方法 某院根据国家卫生计生委下发的《住院病案首页数据质量评分标准》开展自查工作，对2020年下半年病案首页进行检查评分。结果 在18764份病案中有193份病案是存在缺陷，对存在缺陷最多的A病区开展PDCA循环法，提高其病案首页填写正确性。结论 PDCA循环法能够规范医师正确填写住院病案首页，有效促进病案首页质量管理，提高病案首页正确率。

【关键词】PDCA循环法；病案首页；质量管理；

病案首页填报质量直接影响医疗质量与医疗安全的评价效果、医疗质量管理水平，同时面向患者、医疗统计、医院管理具有较为重要的作用^[1]。对患者而言是总结了患者整个住院期间病历的全部内容；对统计工作而言是医院评审第七章日常统计评价指标、三级公立医院绩效考核、卫健委医院质量监测系统的主要数据来源；住院病案首页书写和国际疾病分类编码质量直接影响DGRs分组的结果，并同医院的医疗保险付费管理直接相关^[2]。因此，提高病案首页质量势在必行，某院通过PDCA循环法手段，持续改进病案首页填写工作，以科学的工作程序应用于病案首页质量管理工作中，旨在提高病案首页质量^[3]。

1 资料与方法

1. 1. 资料来源 2020年12月某院接受了某市医疗服务质量检查，专家严格按照标准对某院病案首页填写情况情况进行了认真仔细的检查，检查发现某院病案首页填写中存在缺陷，主因问题有：①首页主要诊断填写不规范，选择不恰当；②次要诊断未注意填写顺序；③入院病情判断有误；④手术操作漏填，多个手术名称填写在同一手术栏。针对本次检查发现的问题，某院对2020年下半年全院18764份出院病历首页质控汇总，其中193份病历首页存在问题，主要存在的问题类型：诊疗信息127例（占66%）包含主要诊断39例（占20.21%）主要手术及操作40例（占20.73%）。见图1。

图1 缺陷占比

1.2 PDCA循环方法 PDCA 循环法包括四个阶段（Plan 计划阶段、Do 执行阶段、Check 检查阶段、Action 总结）。（1）计划阶段：针对193份病历首页缺陷问题，某院及时召开专题会议对存在缺陷进行梳理，拟选择存在问题较多的A病区为重点科室开展PDCA循环法进行质量管理。各科室病案首页缺陷情况见图2。对A病区病案首页问题进行分析，发现较多的为主要诊断、诊疗信息、附页手术补充，3项问题占69.09%，见图3。（2）执行阶段：对A病区医生详细讲解病案首页填写项目的意义和填写要求，认识到病案首页的重要性，规范首页主要诊断和主要手术的选择，规范医学名称的填写。对A病区医生进行病案首页常见问题和ICD与DRGS相关知识的学习，特别是新入职人员、进修生、实习生，对A病区常见错误点进行点对点案例分析。病案室在质控首页时如发现填写错误，马上电话联系医生整改，并下发整改通知书。（3）检查阶段：由病案科质控专员每月开展质控统计，并向医务科、A病区通报质控存在问题。对屡次出错的医生加强处罚力度。督促科室制定整改意见及整改效果的执行。避免同样的错误重复出现。在常规检查的基础上添加随机抽查，定期检查的基础上伴随不定时抽查，科室自查基础与职能部门检查结合，使病案首页质量被全面提升。（4）处理阶段：针对病案首页中发现的共性问题制定管理措施，作为持续高进工作重点，进入下一个PDCA循环。

图2 缺陷科室分布

图3 缺陷科室分布柏拉图

2 结果

2.1 效果评价 经过专项培训和日常监控后，可以看到效果还是很明显的，2021年上半年A病区的首页缺陷数为10，正确率为99.34%，主要诊断选择缺陷2例，手术操作缺陷0，见表1。实施评估效果较好，超过了目标值，还需继续努力。

表1 2020年下半年vs2021年上半年A病区首页情况

3 讨论

3.1 病案首页缺陷产生原因 经过科室所有人员头脑风暴法进行原因分析，首页填写的缺陷严重的关键因素有：医生填写不认真；培训不到位；科室质控欠缺；编码员与医师缺乏沟通。见图4。

图4 病案首页缺陷分析鱼骨图

3.2 病案首页填写质量管理措施 针对以上病案首页填写影响因素，逐项落实管理措施。（1）加强临床医师对病案首页重要性的认识：分批分科室组织临床医师学习病案首页相关文件如：《住院病案首页部分项目填写说明》；《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）和住院病案首页数据质量管理与控制标准（2016版）》；学习三级综合医院评审细则涉及首页部分条款；三级公立医院绩效考核指标解读。（2）开展培训：组织临床医师学习主要诊断、主要手术及操作选择原则，其他诊断排序原则，通过培训使医师掌握好主要诊断选择的原则，其他诊断要避免漏报漏填的现象。（3）加强临床医师与编码人员的联系：建立编码员与临床医师沟通微信群，每天对编码过程中发现的缺陷进行实时通知到责任医师，并下发通知整改书。（4）严格落实奖惩制度：每月汇总编码人员对病案首页质控情况，根据汇总情况对责任医师进行考核，持续改进。

3.3 病案首页填写的PDCA管理效果 PDCA循环是从经验管理走向科学管理的重要手段，通过计划、实施、检查、处理4个阶段的开展，可发现病案首页填写质量管理中的不足，以问题为导向制定有效改进措施。通过每月执行检查制度，形成长效的病案首页填写质量管理机制，A病区病案首页填写质量明显提升，因此PDCA循环法可在某院全院推行以提升某院全院的病案首页填写质量。

PDCA循环是一个螺旋上升并不断提高的过程，每次循环可将目标提高到一个新的水平^[4]。PDCA循环法开展病案首页质量管理活动的科学方法，可以使我们的思想方法和工作步骤更加条理化和科学化。在应用PDCA循环进行首页质量管理的可持续改进中，大循环套着小循环，每个问题解决也都遵循PDCA循环规律^[5]。PDCA作为不间断地质量管理过程，绝不可能通过一次循环一蹴而就。只有通过PDCA循环法周而复始螺旋式的上升，精细化的持续改进才能提升病案首页质量^[6]。

参考文献：

[1] 病案信息技术.全国卫生专业技术资格考试指导用书[M].第1版.人民卫生出版社，2010,12.

[2] 病案信息技术.全国卫生专业技术资格考试指导用书[M].第1版.人民卫生出版社，2010,12.

[3] 尹璇，张锦祥.PDCA循环在降低临床路径变异率的应用[J].中国病案，2021，22（5）:25-28.

[4] 王永锋，赵慧智，计阿丹，王坤锐.PDCA循环法在住院病案归档管理中的探索与实践[J].中国病案，2021，22（3）:11-13.

[5] 尹璇，张锦祥.PDCA循环在降低临床路径变异率的应用[J].中国病案，2021，22（5）:25-28.

[6] 王永锋，赵慧智，计阿丹，王坤锐.PDCA循环法在住院病案归档管理中的探索与实践[J].中国病案，2021，22（3）:11-13.

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