病案管理无纸化的探讨

病案管理无纸化的探讨

武婵

南京市高淳人民医院病案室 南京 210000

摘要：近些年来，医院医疗水平有所提升，医院规模也在不断扩大，这就在很大程度上吸引了更多的患者，进一步提升了病案数量。对于传统纸质病案来说，在固有载体属性的影响下，对病案深度应用以及医院现代化发展造成了制约，这就需要积极应用信息技术，对电子病案进行创建，实现病案无纸化目标，这是病案发展的未来趋势，也是实现医院全面管理的必经途径。本文阐述了病案管理无纸化的意义，提出了病案管理无纸化的策略。

关键词：病案管理；无纸化；纸质病案

Discussion on paperless medical record management

Wu Chan, Nanjing Gaochun People's Hospital, Nanjing 210000, China

Abstract: In recent years, the medical level of the hospital has been improved, the scale of the hospital is also expanding, which to a large extent to attract more patients, further improve the number of cases. For traditional paper-based medical records, under the influence of the inherent attributes carrier, on the depth of medical record application and hospital modernization development caused the constraints, this would require the application of information technology, actively create the electronic medical record, achieve paperless record, this is the future trend in the development of medical record, also is the necessary way of hospital comprehensive management. This paper expounds the significance of paperless medical record management and puts forward the strategy of paperless medical record management.

Key words: medical record management; The paperless; Paper-based medical records

对于传统的病案来说，主要的载体包括光盘、纸张以及微缩胶片，不管哪种载体，病案信息应用效果都不够理想，在2013年，随着医疗机构备案管理规定的颁布，病案无纸化被提上日程，促进了电子病历的进一步发展。对于电子病案来说，能够节约大量的资源，为医务人员提供优质的服务，使其能够将更多的精力放在临床工作中，同时在电子平台应用下也能够进一步推动医疗卫生体系的改革，实现病案无纸化是医院病案管理的未来发展方向，也是在根本上提升医疗服务质量的有效途径，对医院管理以及发展都有着深远的影响。

1病案管理无纸化的意义

1.1处理原有纸质病案的存储与保存问题

根据住院病案的规定可知，其保存时间应该在三四年以上，这样就需要充足的储存空间。根据相关推算可知，1万份的病案所占用的面积约为10~12平方米，由于病案数量比较多，这就需要大面积的空间，同时也要对病案进行管理投入充足的人力和物力，消耗很多的资金。通过实现无纸化病案储存，可以节约储存空间以及管理成本，还能够让病案信息永久保存目标得以实现。

1.2为病案信息的检索和使用提供便利

对于传统病案来说，对其进行利用和开发的过程中具有诸多的障碍和困难，病案搜索时间比较长。通过病案无纸化的实施，不管是临床科研又或者是临床带教，都能够在信息方面得到满足，让医疗工作能够全方位开展，在病案信息解锁方面也比较方便。检索的信息可以包括姓名、地址以及相关治疗方法，既可以满足患者的需求，也能够为临床医护人员提供优质的服务。

1.3 减轻医护人员的工作量

在病案无纸化工作方式下，病案管理人员不需要打印大量的文书，医务人员也不需要大量书写医疗文书，这样就能够减轻他们的工作压力，使其拥有更多的时间用于临床医疗，无纸化病案流程见图1。对于患者进行治疗的过程中，临床医师可以及时地获得相应的检查结果。对于电子病历进行分析，并且将相关医疗信息及时传递给患者以及主治医师，这能够对传统报告模式进行根本性的改变，诊疗方案的确立也更加快速和准确

^[1]。

图1 无纸化病案流程

1.4 提高医疗质量及安全性

在病案无纸化方式下，医生能够在时间和空间方面的限制进行突破，全方位地了解患者的病情以及相关资料，患者也能够更加灵活地接受医疗服务。在无纸化病历的应用下，病历系统也能够更加智能，提供提示和警告，根据异常的检查结果进行提示，在根本上有利于减少医疗疏忽，避免出现医疗事故，对医疗行为具有规范作用。

1.5 减少病案管理的总时间

就无纸化病案来说，只要利用计算机就能够完成病案回收工作，同时病案的质控工作，也能够全面的开展，该项工作管理人员并不需要每天去科室收取住院病案，而且，管理人员也不需要长时间停留在库房，这就对工作流程进行了优化，患者也不需要长时间等待，提升医务人员工作效率。

2实现病案管理无纸化的策略

2.1 转变病案管理观念，实现病案无纸化

为了能够实现病案无纸化，针对病案管理工作需要做出根本性的改变，将传统指示并按逐渐发展成为电子病案。作为备案管理人员，需要在思想上作出创新，优化病案管理方法。医院也需要对病案管理人员进行培训，使其能够掌握电子病案的转换方式，提升病案利用率，让该项工作人员对电子病案建设工作进行正确认知，从而积极参与到并病案无纸化建设工作中，推广病案无纸化。

2.2 实现原有纸质病案的无纸化存储与管理

在现阶段来看，大型三甲医院对病案无纸化进行了大力建设，针对原有的纸质病案还需要进一步地进行无纸化储存和管理。对于纸质版病案来说，需要对其进行翻拍扫描，尽量节约储存空间，让病案存在形式能够转向为电子化。经过对原有纸质病案进行无纸化建设，能够为病案跨院复印以及高效应用奠定基础，还能够更加深入开展病案无纸化管理工作。

2.3 采用有电子签名

对病案无纸化进行开展的过程中，可以采用电子签名方式，通过身份认证之后，且具有一定的法律效益，这样能够让医务人员更加规范的使用病案，同时也能够提升病案法律地位。在电子签名的实施下，对医务人员提供 Ukey，健全病案管理系统，确保无纸化病案的权威性^[2]。作为医护人员、患者，在签名之后能够在数字认证书服务平台中形成时间戳，这样能够保证档案入库时间的准确性。

2.4 制定无纸化病案使用与管理规定

要想实现病案无纸化需要对安全机制进行健全，现阶段可以使用加密技术，利用公开密钥技术来实现此目标。对于病案无纸化进行实施的过程中，也要结合相应的制度以及政策，对使用者以及管理者的行为进行规范，确保关机系统的安全对相关资料进行保密，防止患者隐私受到侵犯。在无纸化病案建设中也需要对数据储存体系进行构建，保证备案内容，满足相应的标准格式要求，以此进行统一储存和管理。

2.5 HIS系统中无纸化病案子系统的设计

对于HIS系统来说，为了能够发挥其应用价值，需要对病案管理子系统进行科学设计，确保电子病案的各方面能够完成电子病案管理标准要求。在回收、编码以及质控等方面根据模板进行设计，电子病案能够被医务人员高效利用，让医务人员也可以在病案管理子系统设计中进行交流，以此来优化设计电子病案管理子系统。作为病案管理人员，也应该与临床医师积极的沟通，分析电子病案系统运行中存在的不足，与相关工程师及时交流，以此来改善端口及架构问题得，保证所有病案内容能够实现电子化目标，真正实现病案管理的无纸化。对于HIS电子病案子系统进行设计时，可以从以下几方面着手，第一，对模块化三成体系框架进行构建。在无纸化病案中主要采用三层体系架构，具体包括业务逻辑层，数据层以及用户层，业务逻辑用户界面以及数据处理能够分别构建不同的平台有责各自的通讯协议，系统可以自动化定义，系统扩展空间也有所保留，能够满足系统模块的拓展需求。第二，对无纸化病案系统集成平台进行构建，提升资源共享率，在医院信息化建设过程中，信息系统朝着多元化方向发展，常见的包括医院信息系统、检验信息系统以及医学影像档案管理和通信系统。针对无纸化病案系统进行完善时，需要解决各系统之间的接口问题，对患者的相关检验报告信息进行存储^[3]。第三，对用户使用界面进行构建，对于患者资料进行录入时可以利用人机交互系统，这样能够节省时间。在人工智能的应用下，不少工作都能够交给计算机来完成，这样能够解放医务人员劳动力，对无纸化病案进行具体建设的过程中，可以采用结构化录入方法对不同的快捷录入方式进行兼容，尤其要对临床术语实施结构化定义。

结语：

综上所述，在医院病案管理工作中，无纸化病案能够推动医院的改革和发展进程。虽然，在无纸化病案方面依然存在着诸多问题，没能够彻底实现无纸化目标，但是，在未来工作中需要对此进行深入的研究，相关的法律法规需要进行健全，相关管理制度也需要进行完善，并且对先进的科学技术进行应用，尤其要对信息技术进行灵活应用，让病案管理能够朝着无纸化方向发展，这样不仅能够提升备案管理质量，也能够为医务人员提供便利，创新病案管理模式，从而实现医院病案管理无纸化目标。

参考文献：

[1] 李罗珺, 许晓娜, 开文龙,等. 病案无纸化归档系统设计及应用[J]. 中国病案, 2020, 021(002):10-12.

[2] 荣雯雯, 汤钦华, 李波,等. 无纸化病案管理系统在某院病案管理工作中的实践探讨[J]. 中国病案, 2019(8):3.

[3] 张红艳. 无纸化电子病历在病案管理中的应用价值分析[J]. 基层医学论坛, 2020, 24(1):2.