浅议医疗电子数据在审计中的应用

臧延贵

吉林省吉林市丰满区审计局

传统的手工审计存在工作量大，覆盖面小，无法进行深层次的数据分析。随着金审工程的全面铺开和电子信息化的发展，电子数据成为主要审计载体。本文结合审计工作实际，对医疗的电子数据在审计工作方面进行了探索，供同仁们参考。

"看病贵"是一项民生领域的重大问题，也是关系到老百姓切身利益的问题，国家出台一系列的相关政策，三令五申控制药品加价和乱收费，从根本上解决老百姓“看病贵”的问题，但有的医院依旧存在"以药养医"的现象，这些问题严重影响着社会稳定和经济持续发展，一些医院由于受经济利益的驱动，医院在执行政策过程中可能存在提高销售药品加价幅度和超标准收费等问题。

一是利用医院药品进销存电子数据查看药品加价问题。进行数据甄别和筛选，查看医院是否存在零售价大于进价。SQL语句如下：

Select 药品类别,药品名称,药品编码,药品批号,药品进价,批发价,药品零售价,药品数量,(药品零售价-药品进价)*药品数量 as 超收金额,销售日期,生产厂家,药品单位 From [药品进销存] WHERE 药品零售价>药品零售价 and 销售日期 like '%2021%'

二是利用医院服务收费电子数据查看诊治收费超过规定标准。把服务收费电子数据中常用收费项目名称和价格筛选出来。SQL语句如下：

Select 医疗服务收费名称,价格,SelfIncreaseId as 项目序号 From [医疗服务收费名称及价格] WHERE 医疗服务收费名称 like '%针刺%' or 医疗服务收费名称 like '%钾测%' or 医疗服务收费名称 like '%血清尿%' or 医疗服务收费名称 like '%血清甲%' or 医疗服务收费名称 like '%前列腺%' or 医疗服务收费名称 like '%心电%' or 医疗服务收费名称 like '%肠%' or 医疗服务收费名称 like '%肝%' or 医疗服务收费名称 like '%中药%' or 医疗服务收费名称 like '%骨%' or 医疗服务收费名称 like '%腰%' or 医疗服务收费名称 like '%胃%' or 医疗服务收费名称 like '%口腔%' or 医疗服务收费名称 like '%眼%' or 医疗服务收费名称 like '%甲状%' or 医疗服务收费名称 like '%麻醉%' or 医疗服务收费名称 like '%牙%' or 医疗服务收费名称 like '%耳%' or 医疗服务收费名称 like '%咽%' or 医疗服务收费名称 like '%脑%' or 医疗服务收费名称 like '%尿%' or 医疗服务收费名称 like '%人工%' or 医疗服务收费名称 like '%分泌物%' or 医疗服务收费名称 like '%B超%' or 医疗服务收费名称 like '%抢救%' or 医疗服务收费名称 like '%注射%' or 医疗服务收费名称 like '%缝合%' or 医疗服务收费名称 like '%床%' or 医疗服务收费名称 like '%护理%' or 医疗服务收费名称 like '%急诊%' or 医疗服务收费名称 like '%体检%' or 医疗服务收费名称 like '%CT%'

ORDER BY 价格 DESC

通过以上语句对电子数据筛选结果进行直观分析和服务价格实用手册的对照，查看是否存在未按照规定收费的现象。

三是利用医院住院电子数据查看“假住院”的问题。“假住院”是患者办理了住院手续但实际上并未入住病房接受治疗的一种现象，这样一来，患者享受医保医疗报销，医院也可从增加收入，对医患双方来说，可谓是一桩“双赢”交易。SQL语句如下：

select substring(入院日期,1,6)as XX医院住院年月,count(distinct case when 入院日期 like '%-7-15%' then 病人ID end ) as 医院15日住院总人数,count(distinct case when 入院日期 like '%-7-14%' then 病人ID end ) as 医院14日住院总人数,count(distinct case when 入院日期like '%-7-13%' then 病人ID end )as 医院13日住院总人数,count(distinct case when 入院日期 like '%-7-12%' then 病人ID end ) as 医院12日住院总人数,count(distinct case when 入院日期 like '%-7-11%' then 病人ID end )as 医院11日住院总人数,count(distinct case when 入院日期like '%-7-10%' then 病人ID end )as 医院10日住院总人数,count(distinct case when 入院日期 like '%-7-9%' then 病人ID end ) as 医院9日住院总人数,count(distinct case when 入院日期 like '%-7-8%' then 病人ID end )as 医院8日住院总人数,count(distinct case when 入院日期 like '%-7-7%' then 病人ID end )as 医院7日住院总人数,count(distinct case when 入院日期 like '%-7-6%' then 病人ID end ) as 医院6日住院总人数,count(distinct case when 入院日期 like '%-7-5%' then 病人ID end )as 医院5日住院总人数,count(distinct case when 入院日期 like '%-7-4%' then 病人ID end )as 医院4日住院总人数,count(distinct case when 入院日期 like '%-7-3' then 病人ID end ) as 医院3日住院总人数,count(distinct case when 入院日期 like '%-7-2' then 病人ID end )as 医院2日住院总人数,count(distinct case when 入院日期 like '%-7-1' then 病人ID end ) as 医院1日住院总人数 from 医院住院信息标准表 where 入院日期 like '%-7-%' group by substring(入院日期,1,6)

通过以上电子数据筛查结果，算出了某年7月份上半个月单日住院的总人数，根据疑点和医院的床位数进行比对，特别是单日住院总人数超出医院总床数的患者进行逐一核实。考虑到医院存在加床的情况，审计人员还需进一步延伸审计，到医院核实住院记录和走访部分住院患者，查阅相关住院病历等方式，进一步落实疑点问题，最后确定“假住院”人数和“假报销”金额。