踝关节扭伤不同阶段的康复治疗与训练

踝关节扭伤不同阶段的康复治疗与训练

张皓序

四川大学华西医院资阳医院 /资阳市第一人民医院康复医学科 , 四川 资阳 641300

摘要 踝关节扭伤是运动损伤中发生率最高的损伤类型，国内外有关踝关节扭伤后康复护理文献报道较多，但少有康复护理各阶段治疗及训练内容汇总报道研究。本文从踝关节扭伤机制、护理及展望三方面进行分析讨论，帮助医务从事者系统了解踝关节扭伤相关知识；同时将康复护理分早期、中期、后期三阶段康复内容进行归纳总结为临床诊疗提供参考。

关键词 踝关节扭伤；阶段性；康复治疗；康复训练

踝关节扭伤是临床常见的运动损伤，好发于运动员、运动爱好者、高跟鞋爱好者。有研究数据显示，踝关节扭伤中约10~30%为运动损伤，是运动员缺席赛场的主要原因^[1]。踝关节是人体重要的负重关节，可连接足部与小腿，由距下关节于距小腿关节两部分构成，周围附有内侧韧带及外侧韧带，共同维持踝关节稳定性。踝关节扭伤轻则微弱疼痛，重则无法行走，不仅影响踝关节稳定性，还可损伤腓骨神经，对踝部造成持续损伤。因踝关节扭伤于日常较为常见，患者多不重视，缺乏护理意识，往往早期未经防护或康复系统训练，便重新开始剧烈运动，持续对踝关节施压最终进展为踝关节不稳。中西医有关扭伤治疗各有所见，康复训练方法亦繁多，本文就各阶段康复治疗、训练原则为踝关节扭伤患者总结相应护理措施，为患者提供全面康复护理方案，以快速有效恢复踝关节功能，满足患者运动及生活需求。

1.踝关节扭伤机制及分级

从踝关节骨性结构分析，可知外踝较内踝约长1cm，导致踝关节活动时外翻受限，内翻幅度偏大，故扭伤类型以内翻扭伤多见；而踝关节内侧韧带相对粗大坚韧，外侧则薄弱脆弱，即外侧韧带力量较内侧小，导致踝关节扭伤时多累及外侧韧带；加之距骨滑车关节结构前款后窄，踝关节背伸时踝穴与宽部贴合相对稳定，而跖屈时关节窄部与踝穴未能贴合致踝关节不稳，易造成扭伤。而韧带是维护踝关节的重要软组织，当踝关节受力时韧带屈曲波形消失，此时韧带纤维束将拉直，胶原纤维亦分担承受额外拉力，继而防止关节过度伸展，保护踝关节。当受力在韧带承受范围时，受力消失后韧带可恢复原状态，但超出受力范围及神经反应速度是，韧带可能出现局部撕裂或整体撕裂。故临床以撕裂程度作为踝关节扭伤分级标准之一，轻度扭伤时韧带无撕裂仅出现松弛，踝关节相对稳定，行走时表现为局部轻微肿胀、疼痛、瘀斑症状；中度扭伤时韧带局部撕裂，影响踝关节稳定，无法独立行走，症状明显；重度扭伤时韧带完全撕裂，可伴踝关节骨折且严重不稳定，患者无法行走，症状表现严重。

2.踝关节扭伤不同阶段康复治疗及训练

临床康复护理中，中医方法包括针灸、熏洗、中药外敷、手法按摩等；西医方法包括制动休息、抬高患肢、冰敷、加压包扎、功能锻炼等；现代康复医学有药物治疗、外固定包扎、关节治疗等方面疗法，具体内容包括体外冲击波治疗、佩戴护具、软组织贴扎等。但护理治疗原则现有学者尚未统一，有主张早期注重韧带保护，建议及早固定包扎者；亦有注重后期恢复，建议早期制动，功能治疗者^[2]。而临床中对阶段治疗分期亦未明确，本文参照2002年试行版《中药新药临床研究指导原则》对治疗阶段进行分期：其中早期为扭伤2d内，临床表现为局部疼痛剧烈，肿胀、瘀斑症状明显，活动受限；中期为扭伤3~14d内，各临床表现均有减弱，活动仍受限制；后期为15d后，各症状基本消失，关节功能基本恢复，可自由活动。现针对各分期特征特点，对各阶段适用方法及训练进行归纳。

2.1早期康复

早期康复治疗策略注重功能锻炼，为后期功能康复提供恢复基础。中医早期治疗原则为止血化瘀，止痛消肿，可采用手法按摩、针灸、中药外敷等方法治疗。手法按摩可通过按钮穴位，缓解踝关节损伤后肌肉及韧带紧张程度，通过手法舒经活络，消肿止痛。针灸可提高局部疼痛阈值，并通过刺激产生糖皮质激素及促肾上腺皮质激素，同时还可舒缓局部肌肉舒张、收缩功能，促进血液循环，稳定关节，修复改善关节损伤。中药外敷组方药物以清热止痛、凉血消肿类为主，外敷时可将通过皮肤将药效作用于损伤组织，进而达到凉血行气，散瘀止痛之效。现代康复医学康复内容除休息、抬高患肢、冰敷等制动治疗外，还可增加负重及非负重训练。其中负重训练主要为负重站立或行走，非负重训练以卧床时踝关节屈伸，小腿肌主动等长收缩为主，训练强度以患者耐受为宜。

2.2中期康复

中期康复治疗原则在消肿止痛，改善血液循环基础上，预防二次扭伤，并适当增加训练强度，提高关节活动度及肌力。还可利用活血化瘀类中药外敷进行治疗，同时配合熏洗、推拿加快血液循环，缓解组织痉挛黏连，祛瘀生新促进组织恢复。佩戴踝护具可预防二次扭伤，护具可为受损肌腱、韧带、关节囊等踝组织提供相对稳定的恢复环境，同时提高踝部动感知觉，并限制后足活动及踝部翻转增强保护支撑效果。当前踝护具类型包括弹性护踝、半刚性护踝、肌内效贴、弹性绷带等，但患者个体存在差异性，选取踝具时应综合考量，如半刚性护踝适用男性患者，弹性护踝及绷带等均可适用。通过手法按摩可放松肌肉，牵伸关节，消肿祛瘀，缓解痉挛，增大关节活动范围。并逐渐增强训练力度，肌力训练可由早期卧位踝关节屈伸进行单腿提踵，双腿提踵，弹力带抗阻等踝关节肌力训练，为后期踝关节康复训练进一步提供平衡稳定基础。

2.3后期康复

后期康复包括肌力、平衡功能、本体感觉等方面训练，一方面巩固前期训练效果，一方面促进踝关节功能恢复正常。通过中医手法及现代康复关节松动手法联合康复护理，加速康复效率。中医理筋手法，可通过按、捋、揉等手法，活血行气，舒经散瘀。康复关节松动手法，可延长韧带、关节囊、关节组织延展性，并缓慢是错位踝关节复位，提高关节稳定性。肌力训练通常为抗阻训练，通过弹力带增强踝周肌肉力量，为关节稳定提供保障。平衡训练方式包括动态平衡、静态平衡。本体训练包括闭眼及睁眼患肢独立，患肢独立平衡板摆臂训练。以上训练均可根据患者康复情况增强训练力度，一方面增强肌力，保护踝关节周围肌肉及韧带，一方面提高身体平衡协调能力，缩短康复周期。

3总结及展望

踝关节扭伤是临床中发生率及复发率均较高的运动损伤类型，因此针对康复治疗及训练制定科学全面的康复计划尤为关键。进行治疗的根本目的即通过对患者不同时期患肢变化特征灵活护理，提高康复效率，恢复踝关节稳定及灵活正常功能水平。而诸如踝护具等辅助治疗工具亦可加强研究，尽管弹性踝具、半刚性踝具护理各有优点，但舒适度不佳、尺寸不匹配等不仅限制关节活动度，亦有二次损伤可能^[3]。因此深入研究踝关节病理及生物力学，还可进一步提高护理方法、工具发展空间。同时临床中对踝部初次扭伤、再次扭伤间关联，扭伤患者心理学、神经反应等方面研究亦鲜有报道，有待更多学者投入研究。

参考文献

[1]纪海燕. 急性踝关节扭伤综合护理研究进展[J]. 辽宁中医药大学学报,2018,20(5):222-224.

[2]徐礼才. 踝关节扭伤不同阶段的康复治疗与训练[J]. 按摩与康复医学,2020,11(9):20-21+24.

[3]关国平,孟强,牛文鑫,王璐. 踝关节扭伤防护及其康复研究进展[J]. 医用生物力学,2016,31(1):78-82.