腓骨近端截骨治疗内翻型膝关节骨性关节炎的适应证探索

腓骨近端截骨治疗内翻型膝关节骨性关节炎的适应证探索

贾 川1 高华 王雨辰 吴国明 俞伟忠 b

南京中医药大学附属常州市武进中医医院

【摘要】 目的 分析腓骨近端截骨（PFO）治疗内翻型膝关节骨性关节炎（KOA）的适应证。方法 回顾性分析30例行PFO的内翻型KOA患者，根据术前查体分为内翻≥15度组（A）和内翻<15度（B），比较两组临床疗效。结果 所有患者顺利完成手术，且术后恢复良好。两组患者术中出血量、手术时间、住院时间、总用费比较无统计学差异（P>0.05）。两组术后VAS疼痛评分和美国特种外科医院（HSS）评分均较术前改善（P<0.05），其中内翻<15度组VAS疼痛评分和HSS评分较内翻≥15度组改善效果更为明显（P<0.05）。结论 内翻<15度对于腓骨近端截骨的疗效具有参考意义，可以作为其适应证予以推广。

【关键词】 腓骨近端截骨；膝关节骨性关节炎；适应证

【中图分类号】 R684

年龄在70岁以下的KOA患病率约为27%，而在80岁及以上的患者中，上升到了44%^[1]。在PFO出现以前，TKA是治疗KOA的主要方法，但其具有手术创伤大、费用高、学习曲线长以及3年需翻修率高等缺点^[2]。张英泽等^[3]认为由于胫骨平台解剖差异，造成内侧平台承重较大，为60%~80%；而外侧平台承重较小，且有腓骨支撑，致使胫骨内侧发生沉降。杨朝君等^[4]创新性应用PFO法，经临床研究证实具有创伤小、失血少、费用低、手术及住院时间短等优点，但其临床适应证目前尚不明确。为此我们进行了如下研究。

一、资料与方法

1.一般资料 本研究患者共30例，男10例，女20例，年龄55~78岁。左膝17例，右膝13例。入组患者均有不同程度的膝关节内翻及屈曲活动受限，主诉疼痛较重，严重影响日常生活，术前VAS疼痛评分为（7.1±0.8）分，术前HSS评分为（26.7±10.5）分。患者年龄、性别构成比、BMI、左/右分布、术前VAS评分及HSS评分对比无统计学差异（P>0.05）。本研究纳入标准：（1）符合《中国骨关节炎诊治指南》诊断标准，具有手术适应证；（2）年龄≥54岁；（3）负重位X片显示内侧间隙变窄或消失，膝关节呈内翻畸形；（4）患者自愿选择手术方式。排除标准：（1）合并其他关节疾病；（2）伴有股骨远端或胫骨平台骨折或其他损伤；（3）双侧膝关节病变；（4）合并有严重其他疾病。

2.手术方法 术前完善常规检验项目以及膝关节站立位正侧位片、膝关节CT及MR等检查。手术由本院同一组医师完成，麻醉方式均为硬膜外麻醉。麻醉成功后取仰卧位。常规消毒铺巾，于腓骨头外侧正下方6 cm处，沿腓骨后缘切开皮肤，切口长约4 cm。继续切开皮下组织及筋膜，钝性剥离腓骨长短肌与比目鱼肌，避开腓浅神经，分离至腓骨，剥离骨膜，显露腓骨近端。用微型摆锯缓慢截取约2cm近端腓骨，术中注意保护腓浅神经。为避免非手术节段腓骨发生骨折，应避免使用蛮力或使用骨刀强行开凿。冲洗切口，逐层缝合并用弹力绷带包扎切口。

3.观察指标 采用门诊复查随访，拍摄X射线片并测量胫股角，检查膝关节活动度，并再次进行VAS评分及HSS评分。临床疗效分级：优>84分，良70~84分，中60~69分，差<60分。

4.统计学处理 采用SPSS 20.0软件进行统计分析，计量数据用均数±标准差（ ±s）表示，行t检验。计数资料用百分比表示，行χ²检验。P<0.05为差异有统计学意义。

二、结果

1.手术情况 30例患者均获得完整随访，随访时间6~12个月。两组患者术中出血量、手术时间、住院时间、总用费比较无统计学差异（P>0.05）（表1）。

表1 两组手术情况（ ±s）

两组术后VAS及HSS评分均较术前改善（P<0.05），其中内翻<15度组VAS疼痛评分和HSS评分较内翻≥15度组改善效果更为明显（P<0.05）（表2）。

表2 两组手术前后VAS疼痛评分和HSS评分（分， ±s）

与术前比较，^aP<0.05 与内翻≥15度组比较，^bP<0.05

3.术后并发症 术后B组出现1例、A度组出现2例腓浅神经损伤，术后出现神经支配区皮肤麻木，以足背及趾背明显，予以口服甲钴胺片后，于3个月内缓解。

三、讨论

目前治疗内翻型KOA的主要手术方法有关节镜下关节腔清理、胫骨高位截骨、TKA和单髁关节置换等。马同敏等^[5]认为，单纯PFO对于严重KOA同样有效，并且具有并发症风险低、操作简单、创伤小的显著优势。陈伟等^[6]对比研究发现，单纯PFO与胫骨高位截骨及TKA相比，拥有相似的疗效。Yazdi等^[7]通过力学分析发现，PFO术后关节内侧压力最多下降21.57%，而外侧压力最多升高12.92%。

单纯行关节镜清理不能根本解决膝关节内外应力不均的问题，导致部分患者效果不理想或不久后复发^[8]。研究认为，PFO联合关节镜治疗内翻型KOA在清理关节的同时可适度调节膝关节应力，取得了优于单纯关节镜清理的疗效，术后可明显降低患者疼痛，改善膝关节结构及功能^[9]。

而PFO手术操作相对简单，创伤小，属于关节外操作，且术后不会突然增加膝关节内侧软组织张力，术后次日即可行功能锻炼，且随着时间推移，膝关节应力缓慢再平衡，膝关节活动范围能够进一步增加^[10]。虽然远期疗效及生存率尚不确定，但至KOA晚期需行TKA时，前期手术对翻修的影响也并不明显。

与TKA相比，单髁关节置换具有不伤及正常关节间室、保留交叉韧带、术后保留膝关节的正常运动和本体感觉以及切口小、损伤少、术后康复快等优势^[11]，而PFO具有损伤更小、费用更低、手术操作更简单等优势^[12]。

然而PFO并不适用于外翻畸形、滑膜炎及关节感染等关节疾病、关节炎合并膝关节前后交叉韧带损伤者^[13]。目前公认的适应证主要集中在：膝内翻畸形；膝关节内侧间隙变窄；保守治疗无效或关节镜手术术后复发或效果不理想者；膝关节内翻拒绝行TKA者。然而上述适应证多不针对疗效，无法在无远期随访支持下对术后疗效作出有效预判。本研究回顾性分析内翻角度对于PFO手术疗效的影响，为预测疗效及选择更佳治疗方案提供了指导。

综上，内翻<15度可以作为PFO治疗内翻型KOA的一项适应证。

参 考 文 献

1

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3[?] 张英泽,李存祥,李冀东.等.不均匀沉降在膝关节退变及内翻过程中机制的研究[J].河北医科大学学报,2014,35(2):218-219.

4[?] 杨朝君,孙智文,田洪涛.腓骨近端截骨术与人工全膝关节置换术治疗内翻型膝关节骨关节炎的短期疗效比较[J].中华老年骨科与康复电子杂志,2016,2(1):38-43.

5[?] 马同敏,张持晨,杨辉,等.腓骨近端段切术治疗严重膝关节骨性关节炎疗效的队列研究[J].中国骨与关节损伤杂志,2015,30(6):595-598.

6[?] 陈伟,陈百成,王飞,等.应用不同方法治疗膝关节骨性关节炎的对比研究[J].河北医科大学学报,2015,36(5):600-602.

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11[?] Niinimäki T,Eskelinen A,Mäkelä K,et al.Unicompartmental knee arthroplasty survivorship is lower than TKA survivorship:a 27-year Finnish registry study[J].Clin Orthop Relat Res,2014,472(5):1496-1501.

12[?] 徐明,付志厚,孙海宁,等.腓骨近端截骨与单髁关节置换治疗膝关节内侧单间室骨关节炎的疗效比较[J].中华老年骨科与康复电子杂志,2016,2(1):26-31.

13[?] Yang ZY,Chen W,Li CX,et al.Medial compartment decompression by fibular osteotomy to treat medial compartment knee osteoarthritis:a pilot study[J].Orthopedics,2015,38(12):e1110-e1114.

常州市卫健委指导项目（WZ202019）；常州市卫生健康青苗人才项目支撑

第一作者: 贾川、住院医师 医学硕士、研究方向：骨关节外科

作者单位：213100江苏常州 常州市武进中医医院

b通讯作者: 黄盛昌、副主任医师、研究方向：脊柱骨科

作者单位：213100 江苏常州 常州市武进中医医院