胰岛素药物的临床稳定性的影响因素及其对策分析

胰岛素药物的临床稳定性的影响因素及其对策分析

倪家豪

（复旦附属上海浦东医院 上海 201399）

摘要：胰岛素是含有蛋白质和肽类激素、开启后可多次使用的一种多剂量注射药物，是治疗糖尿病的主要药物，既可调节血糖又能促进机体代谢。胰岛素的药物稳定性是决定糖尿病患者治疗效果的关键因素，包括物理稳定性(如温湿度等影响胰岛素的活性)、化学稳定性(如氧化水解等反应导致胰岛素化学降解)和生物稳定性(如微生物的滋长加速胰岛素腐败)，任何一种稳定性被破坏均会造成胰岛素的效价降低。目前我国仍有部分研究对胰岛素的药物稳定性认识不足，保存、使用和管理不规范，胰岛素开启后的储存时间备受争议，过去的研究主要集中于所有药物制剂稳定性，忽略了胰岛素这类药物的特殊性。因此，本文将全面分析胰岛素药物稳定性的影响因素及胰岛素的干预性策略，旨在提升临床使用胰岛素制剂的稳定性、安全性和药物管理的规范性，为确定胰岛素开启后的有效期提供参考，确保糖尿病患者治疗效果。

关键词：胰岛素;药物稳定性;影响因素

引言

糖尿病主要由胰岛素抵抗和胰岛β细胞功能降低引起，是一种常见的内分泌代谢疾病，具有遗传易感性，容易在环境因素的触发下发病。胰岛素既可以提供降低餐后血糖的速效胰岛素成分，又可以提供降低空腹血糖和基础血糖的中效胰岛素成分。研究观察胰岛素在临床治疗糖尿病的安全性和疗效，证实血糖控制不佳的中国糖尿病患者，无论是否已经接受过口服降糖药治疗，接受胰岛素治疗24周后耐受性和安全性均良好，同时显著改善了血糖控制。另外一项国际开放、非随机、非干预的临床观察性试验研究同样表明，胰岛素起始治疗26周后，患者的HbA1c、空腹血糖水平和重度低血糖事件发生概率均显著下降，从而也证明了胰岛素在糖尿病患者起始治疗中可以兼顾有效性和安全性。目前大量研究表明，胰岛素在临床治疗糖尿病具有良好的安全性、方便性和有效性，值得临床推广应用。所以，胰岛素在临床使用过程中稳定性的研究具有非常重要的意义。

1胰岛素治疗

T2DM患者可明显改善患者的血糖水平，减小患者血糖波动幅度，缩短血糖达标时间及减少达标时使用胰岛素总剂量，降低治疗过程中低血糖发生率。血糖波动幅度较大或低血糖比持续高血糖更易导致并发症的发生，血糖波动较急会更严重地刺激患者机体，引起机体氧化应激反应，释放大量氧自由基损伤血管内皮，使T2DM重症患者致残率和死亡率显著增加。采用传统的胰岛素皮下注射治疗时，胰岛素注射量较为集中，引起血糖波动幅度较大，导致低血糖的发生率升高；而胰岛素泵的注射装置为泵、小型注射器和输液管组合，其可以通过模拟机体生理胰腺分泌胰岛素功能，在昼夜分段设定胰岛素注入量，有利于及时调节胰岛素注射速度及所需量，将人体所需胰岛素剂量较为准确、安全地输注到患者皮下，保持患者血糖全天稳定，其较传统的胰岛素皮下注射更加容易控制血糖水平。胰岛素泵埋置治疗T2DM可显著改善患者胰岛β细胞功能，其原因分析如下：持续高血糖会使机体对胰岛素的需求持续增加，刺激胰岛β细胞活化并持续代偿性分泌，导致胰岛β细胞功能受损，对糖的敏感度下降，因此高血糖本身就会损伤β细胞功能，胰岛素泵治疗T2DM可更快地对患者血糖进行控制，解除糖毒性，切断高血糖与胰岛β细胞分泌功能减退之间的恶性循环，缓解β细胞的压力并对其进行修复，有效逆转胰岛β细胞功能损伤，减轻机体胰岛素抵抗情况。因此，观察组的胰岛β细胞功能更好的原因是胰岛素泵的血糖达标时间较短，可早期逆转胰岛β细胞功能。

2阻碍基础胰岛素规范应用的原因

中国T2DM患者基础胰岛素起始时间延迟，胰岛素治疗的自我管理能力不强，主要可归因于临床惰性。临床惰性来源于医生和患者对低血糖的担忧，患者对体重增加的担忧，对注射治疗的抵触心理等。其中担心低血糖是基础胰岛素延迟起始和调整不足最重要的因素。回顾性分析显示，接受降糖治疗的T2DM患者中，近期有低血糖发作史的患者用药依从性最差，表现为60.9%的患者用药依从性为中等或以下程度。对低血糖的恐惧，特别是严重夜间低血糖，会在很大程度上限制胰岛素的使用剂量。而在胰岛素剂量的调整过程中，如果患者对胰岛素认识不充分，也会影响其剂量调整的充分性。进一步分析显示，与进行剂量调整的患者相比，未进行剂量调整的患者平均年龄更大，可能是老年患者更害怕发生低血糖。

3对策分析

3.1相关部门管理环节的建议

(1)医院可根据科室内患者数量及胰岛素使用剂量、频次，安排同一病区内多个患者用一支胰岛素，同时改用小包装瓶胰岛素，既能提升药物稳定性又能避免剩余的胰岛素浪费。国外研究表明，用二硒化物替代胰岛素的内部二硫化物桥结构，可提高胰岛素的稳定性。国内研究者可借鉴此方法，研究胰岛素的化学稳定性。(2)医院或药物管理部门可以成立糖尿病专项教育小组或初级保健团队，通过会议、讲座或论坛等方式，针对胰岛素的药物稳定性开展标准化教育与针对性教育。倡导用胰岛素注射卡记录胰岛素使用前后的药液质量、启用时消毒情况、保存环境、使用后的不良反应等项目，保证胰岛素储存的安全性和使用的精准性。医院还可考虑与胰岛素制造商及药物监管部门合作，对相关人员定期进行胰岛素药物稳定性知识的培训。培训后，进行及时知识测评及阶段性评估，以巩固教育效果。(3)还可应用品管圈活动提高胰岛素存放合格率，间接提升胰岛素的药物稳定性。选定10～20名不同职称的医务人员组成一个团队;全体成员集思广益、发挥头脑风暴，确定提升胰岛素药物稳定性的主题活动，进行过程的检查追踪及活动效果评价，找出优化策略。

3.2使用环节的建议

为提升胰岛素使用过程中的生物稳定性，降低微生物对药液污染率，可以采取以下方式:(1)护士抽药前后均用无菌乙醇棉棒消毒约1min，抽药后立即用瓶口贴封闭瓶塞穿刺处。(2)建议医务人员使用小号一次性针头，斜面向上与瓶塞呈60°～75°角插到根部，既减少瓶塞表面的细菌、真菌等污染物进入瓶中，又能避免针头暴露在空气中受到细菌污染。(3)使用弹性好、密闭性强、耐腐蚀的丁基胶塞，拔针后穿刺孔闭合快，减少细菌残留。另外，治疗室内应做好空气消毒工作，必要时进行空气细菌检测。

结束语

我们可以了解到提高胰岛素的稳定性不仅可以从药品研发，储存方面，这样的“前端”出发。更重要的是临床使用和管理，患者宣教，这样的“后端”也一样重要，值得推广。我们要更加重视胰岛素稳定性、生物效价测定新方法及智能储存设备研制等方面的研究，为提升胰岛素的药物稳定性提供方法和技术支持，保障临床合理安全用药。

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