慢性乙肝中医诊疗指南中医证候的研究近况

慢性乙肝中医诊疗指南中医证候的研究近况

李浩天 1 陈思月 2 徐武一 1 张锦冰 1

1.北京中医药大学（北京 100029）； 2.辽宁中医药大学（辽宁沈阳 110847）

【摘要】乙型肝炎病毒在我国感染率较高，病毒感染后易转归为慢性乙型肝炎，慢性乙型肝炎的中医治疗较为复杂，为此在2018年中华中医药学会肝胆病分会，中国民族医药学会肝病专业委员会特发行慢性乙型肝炎中医诊疗指南，本文旨在梳理近三年的研究情况了解指南对临床的临床治疗与研究情况。

【关键词】乙型肝炎；中医诊疗；中医证候

慢性乙型肝炎（简称乙肝）是指已经确诊感染了乙肝病毒，病程超过半年或发病日期不明确并且伴有慢性肝炎表现者。乙肝在我国流行率较高，慢性乙肝作为一种慢性疾病始终难以治愈，在乙肝的治疗中，祖国医学做出了卓越的贡献，慢性乙型肝炎中医诊疗指南就为中医药治疗慢性乙型肝炎提出了指导意见。为了解指南对临床的临床治疗与研究情况，特调查近一年的研究情况。慢性乙型肝炎中医诊疗指南（2018年版）中提出：慢性乙型肝炎最常见的中医证型是肝胆湿热证、肝郁脾虚证、肝肾阴虚证、瘀血阻络证、脾肾阳虚证。但临床需注意兼证或合证，上述证型如出现兼杂，可根据临床表现辨证为复合证型（Ⅰａ，推荐）。由于复合证型较为复杂，这里暂不探讨。

1.肝胆湿热证

指南中提出肝胆湿热证的临床表现：胁肋胀痛，纳呆呕恶，厌油腻，口黏口苦，大便粘滞秽臭，尿黄，或身目发黄。舌苔黄腻，脉弦数或弦滑数。主症：①胸肋胀痛②舌苔黄腻。次症：①纳呆呕恶，厌油腻；②尿黄；③身目发黄。辨证要求：(1)具备所有主症者，即属本证；(2)具备主症及次症3项中的任何2项者，即属本证；(3)具备主症②及次症①、②者，即属本证。指南中提出的本病的治法为：凊热利湿。推荐方药：茵陈蒿汤或甘露消毒丹加减。茵陈、栀子、大黄、滑石、黄芩、虎杖、连翘等(V，推荐)。有研究表明运用清热化湿的疗法联合西药治疗慢性乙型肝炎疗效显著，观察组中医证候总有效率(91.11%)于对照组(75.56%)差异具有统计学意义(P<0.05)，运用推荐方茵陈蒿汤治疗，观察组治疗总有效率（92.68%）高于对照组（70.73%），差异有统计学意义（P<0.05）。龙胆泻肝汤、黄连温胆汤也具有良好效果，中成药也具有良好的效果，而且还有新药推出。指南中提出的疗法治疗该证候疗效显著。

2.肝郁脾虚证

指南中提出肝郁脾虚证的临床表现为：临床表现：胁肋胀痛，情志抑郁，纳呆食少，脘痞腹胀，身倦乏力，面色萎黄，大便溏泻。舌质淡有齿痕，苔白，脉沉弦。主症：(1)胁肋胀痛；(2)腹胀便溏。次症：(1)纳呆食少；(2)身倦乏力；(3)舌质淡有齿痕。辨证要求；(1)具备所有主症者，即属本证；(2)具备主症(1)及次症(2)、(3)两项者，即属本证；(3)具备主症(2)及次症3项中的任何2项者，即属本证。指南中提出的治法为：治法疏肝健脾。推荐方药；逍遥散加减。北柴胡、当归、白芍、白术、茯苓、薄荷、甘草等(V，推荐)。

有研究表明运用逍遥散加减方治疗此证候乙型肝炎观察组治疗总有效率（95.00%）、乙型肝炎病毒脱氧核糖核酸转阴率（60.00%）均高于对照组（75.00%，35.00%）（P<0.05）。大量文献表明，逍遥散的疗效是值得肯定，并在临床上广泛应用。疏肝健脾法也被讨论与肯定，不仅在理论上得到了肯定，有研究表明，疏肝健脾也对于慢性乙型肝炎后期的肝硬化也有不错的疗效，在临床上也收获了一定的成效，运用疏肝健脾法治疗乙肝后肝纤维化观察组患者的治疗总有效率为94.87%(37/39），高于对照组的79.49%(31/39），差异有统计学意义（P<0.05）。此外，内服西药合并外用中医贴也取得了较好的疗效。

3.肝肾阴虚证

指南中提出肝肾阴虚证临床表现：胁肋隐痛，遇劳加重，腰膝酸软，两目干涩，口燥咽干，失眠多梦，或五心烦热。舌红或有裂纹，少苔或无苔，脉细数。主症：(1) 胁肋隐痛；(2) 腰膝酸软；(3) 舌红少苔。次症：(1)五心烦热；(2)失眠多梦；(3)脉细数。辨证要求：(1)具备所有主症者，即属本证；(2)具备主症3项中的任何2项及次症3项中的任何2项即属本证；(3)具备主症3项中的任何1项及次症3项中的任何2项者即属本证。指南中提出的治法：滋补肝肾。推荐方药：一贯煎加减。当归、北沙参、麦冬、生地、枸杞子、玄参、石斛、女贞子等 (V，推荐)。有研究表明一贯煎治疗肝肾阴虚证的慢性乙肝效果显著，治疗组有效率达93.3%。除此之外，在使用针灸疗法治疗此类疾病也有较好疗效。

4.瘀血阻络证

指南中提出：两胁刺痛，胁下痞块，面色晦暗，或见赤缕红丝，口干不欲饮。舌质紫暗或有瘀斑瘀点，脉沉细涩。主症：①两胁刺痛；②胁下痞块；③舌质紫暗或有瘀斑瘀点。次症：①面色晦暗，或见赤缕红丝；②脉沉细涩；③口干不欲饮。辨证要求：（1）具备所有主症者，即属本证；（2）具备主症及次症各一项者即属本证；（3）具备次症中的三项即属本证。指南中提出的治法：活血通络。推荐方药：膈下逐瘀汤加减。当归，桃仁，红花，川芎，赤芍，丹参，泽兰等（V，推荐）。

研究中对照组给予恩替卡韦治疗，观察组在对照组的基础上加用大黄廑虫丸联合治疗， 结果两组按疗程治疗后，观察组中医证候评分低于对照组、肝功能指标改善均优于对照组、总有效率高于对照组（P <0.05）。所以大黄廑虫丸联合恩替卡韦疗效更加显著。同样用扶正化瘀胶囊治疗瘀血阻络型乙型肝炎也疗效显著，研究中，对照组采用抗病毒治疗，观察组在抗病毒药治疗的基础上使用扶正化瘀胶囊治疗，观察组各项指标的改善程度优于对照组（P<0.05）；对照组慢性肝炎Knodell HAI评分中肝小叶活动度在治疗前后改善不显著（P>0.05）。综上所述指南中的疗法效果更显著。

5.脾肾阳虚证

指南中提出脾肾阳虚证的临床表现：胁肋隐痛，畏寒肢冷，面色无华，腰膝酸软，食少脘痞，腹胀便溏，或伴下肢浮肿。舌质暗淡，有齿痕，苔白滑，脉沉细无力。主症：①胁肋隐痛；②畏寒肢冷；③舌质暗淡，有齿痕。次症：①腰膝酸软；②腹胀便溏；③脉沉细无力； ④下肢浮肿。辨证要求：（1）具备所有主症者，即属本证；（2）具备主症3项中的2项及次症4项中的任何2项者，即 属本证；（3）具备次症中的3项即属本证。指南中提出的治法为：温补脾肾。推荐方药：附子理中汤合金匮肾气丸加减。党参、白术、制附子、桂枝、干姜、菟丝子、肉苁蓉等( V，推荐)。而运用温补脾肾法治疗脾肾阳虚型慢性乙型肝炎自指南发表以来并没有过多的相关研究。

6.结语

慢性乙型肝炎中医诊疗指南（2018年版）基本涵盖了慢性乙型肝炎的所有常见证候，大量研究表明指南提出的对应疗法也行之有效， 但是对于肝肾阴虚证和脾肾阳虚证的研究较少，依旧有待进一步研究。除此之外，由于时间关系没能对于复合证型进行调查，是一个遗憾。总之慢性乙型肝炎中医诊疗指南（2018年版）对于临床是有切实的指导意义的，希望在日后的临床工作中，能对指南进一步重视。

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【作者简介】李浩天（2001.04-），男，汉族，辽宁省葫芦岛市人，北京中医药大学本科在读，主要研究方向：中医学。