多层次公共医疗卫生服务体系建设研究

多层次公共医疗卫生服务体系建设研究

陈韦良

江西财经大学 江西省南昌市 330013

提要：在当前全球疫情仍未平息的大背景下，中国在抗击疫情的阻击战中虽然取得了世界瞩目的成就，但是在公共医疗卫生服务体系中仍然暴露很多问题。本文拟对公共医疗卫生服务体系的多元化、多层次建设与发展提出建议，阐述现状并对改良政策进行探究，在说明中国现有的公共医疗卫生服务体系的发展成果的基础上，研究多层次公共医疗卫生服务体系的发展存在的问题，从而促使公共医疗卫生服务体系能够更好地满足应对突发公共卫生事件的需求，成为应对如新冠肺炎疫情这样的突发公共医疗卫生事件的中坚力量，把握其新一轮建设的重要时机。

关键词：多层次；公共卫生；医疗服务

2020年伊始，中国爆发了大规模的新冠肺炎病毒传播，其感染速度之快、范围之广是前所未有的，对于中国的公共卫生与医疗服务体系而言是一次前所未有的考验。在爆发疫情后，中共中央立即展开相应行动，习近平总书记在2月14日的中央全面深化改革委员会第十二次会议中提到“抗击新冠肺炎疫情是对国家治理体系和治理能力的一次大考，要从体制机制上创新和完善重大疫情防控举措，健全国家公共卫生应急管理体系，提高应对突发重大公共卫生事件的能力水平。”中国卫生部常务副部长高强在3月26日表明，中国将在确保满足公众基本医疗需求的同时，依靠市场，发展多层次的，满足不同人群需求的医疗服务体系，逐步改善中国医疗服务的现状。随着我国经济发展水平、人民幸福水平和生活品质的提高，人们对于公共卫生和医疗服务有了个别化、差异化、多样化、普及化的需求，当前我国的公共卫生体系和医疗服务体系则呈现单一化的特点，包括主体单一、策略单一和层次单一等特点，在经历新冠肺炎疫情的催化后，更加难以满足广大人民群众对于公共医疗卫生服务的需要，因此我们需要更进一步加强多层次公共医疗卫生服务体系的建构与巩固。的确，对于人群的多层次需求，公共卫生和医疗服务体系必须开展创新建设，公共卫生例如疾病预防等工作以及对需求人群提供医疗服务及保障的服务管理，需要经过有效整合，才能形成更加高效、符合大众需求的多层次公共医疗卫生服务体系。

1. 概念界定

（一）公共卫生与公共卫生服务

中国体制下的公共卫生是指通过制定和发展政策及保障措施来帮助人们预防疾病例如传染病，提高人们的健康水平，延长人们寿命的一种科学领域。公共卫生服务是指由政府主导、公共卫生部门执行、主体对象是广大人民群众的健康情况的一种低投入高产出且效果具有延迟性的一种宏观层面的服务。

（二）基本医疗服务

医疗服务是指技术人员遵照职业技术规范提供的照护生命、诊治疾病的健康促进服务，以及实现这些服务提供的药品、医疗器械，救助运输、病房住宿等服务（Jack E P, Powers T L，2009）。基本医疗卫生服务的概念最早可以追溯到1952年Winslow提出的改善健康的五大公共卫生干预措施，直至20世纪的70年代末在很多国家主要以初级的卫生保健（ＰＨＣ）方式而实施着。1993年世界银行在世界发展报告首次提出了“基本医疗卫生”的概念，同时提出并明确了 “基本卫生服务包”的具体内容。在我国，随着社会保障制度改革的推进，多层次医疗保障体系的确立，基于“保基本”的构建方针，对于基本医疗卫生及其相关服务的内涵与外延的界定与研究，逐渐进入国内学者、专家的研究视角。就目前而言，基本医疗卫生服务还没有形成明确统一的概念，在医疗卫生领域多用“基本卫生服务”“基本医疗服务”“基本公共卫生服务”的概念（夏敬，2019）。2010年的卫生部部长陈竺针对我国基本公共卫生服务和基本医疗服务过细分开、分别考核的状况，在当年的卫生工作会议上明确指出，科学统筹公共卫生服务与医疗服务两大体系，坚持正确的改革方向，按照不同的功能定位，制定相应的政策。二者融合发展（陈竺，2010）。

（三）多层次公共医疗卫生服务体系

在依托现有的卫生应急管理、医疗救治体系、疾病预防控制体系的基础上，全国卫生领域健全应急机制，加强应急能力建设，形成了由国家级、省级、地市级、县级、社区、乡镇基层医疗卫生力量共同组成的突发事件紧急医学救援体系。该体系主要包括由政府主导、多部门参与的突发事件紧急医学救援指挥协调机制，医学救援信息指挥系统，院前医学救援力量，院内应急医疗救治力量，突发事件公共卫生应急处置力量，核辐射、化学中毒事件应急处置力量（田军章、王声湧、叶泽兵，2013）。

二、公共医疗卫生服务体系的现状

（一）公共卫生体系亟须改革

多年来，我国公共卫生体系逐步发展，成为了世界上规模最大、体量最大的公共卫生体系，服务能力与水平较高，体系也相对完整，似乎中国的公共卫生体系已经处于发展的瓶颈期，发展的方向渐渐变得模糊与抽象。然而，随着我国的社会矛盾由人民日益增长的物质文化需要与落后的社会生产之间的矛盾转变为人民日益增长的美好生活需要和不平衡不充分的发展之间的矛盾，再加上世纪疫情的考验，公共卫生体系存在的问题便显现了出来。同时，人们对于公共卫生体系也提出了全新的要求，传统的问题解决取向逐渐转变为问题预防取向，在面对公共卫生问题时，人们不仅仅是被动地接受并应对问题，更加需要的是将其扼杀在摇篮之中。

1.公共卫生法律体系建设不足。公共卫生法律的颁布最早可以追溯到1956年国家劳动部制定的《关于防止沥青中毒办法》，意味着从1956年开始，我国陆续开展了关于公共卫生方面的立法工作。但在公共卫生方面一直没有引起足够的重视，直到非典病毒传播，人们对于公共卫生的要求才真正显现出来，由此加大了对于公共卫生领域的关注，国家再一次展开对于公共卫生法律体系的建设。目前国家拥有了相对完善的公共卫生法律体系，其中包括国家法规、公共卫生部门规章制度、地方性法律法规，但在新冠肺炎疫情的大考中，还是暴露了许多缺陷与不足。首先，公共卫生服务的分类与措施相对僵化。公共卫生服务包括疾病控制与预防、疾病治疗、后续跟进管控，相关知识的普及与宣传等等。对于特定的公共卫生事件如新冠肺炎疫情等特大公共卫生问题，公共卫生法律体系中并没有针对解决此类问题的弹性机制，只有相关的一般性防御机制。而新冠肺炎病毒的特点不同于一般病毒，其传播速度与范围一般性的应对措施完全起不到控制作用。相对应的，相关部门采取的措施只能是同质化的应对措施，缺乏个别化的应急管理措施，这就进一步增大了疫情的防控难度。其次，法律体系之间存在冲突。以突发事件应对法为例，当出现突发公共卫生事件如新冠肺炎这种传染迅速的疾病时，地方公共卫生部门在第一时间就要采取有针对性的措施，然后下级管理部门需要向上级管理部门汇报，遵循一种自下而上的模式，地方公共卫生部门拥有优先处置的能力，在相关问责机制中，地方管理部门是第一责任人。而对于公共卫生法律体系中包含的传染病防治法，其中规定由国务院卫生行政部门来管理全国传染病防治和监督管理工作，以一种自上而下的方式管控全国范围内出现的传染病防治工作，那么处于中间位置的部门及相关单位就会处于尴尬的境地，既要处理下级部门的诉求，又要遵循上级部门的指示，陷入两难的权责不明问题。第三，公共卫生法律部分与时代脱节。在全面依法治国的大背景下，我国公共卫生相关的法律并没有持续得到完善，只有每次发生重大公共卫生事件后，公共卫生相关立法与法律完善才会得到足够的重视。在实践层面，对照既定公共卫生法律进行实际操作时的实施办法与法律完善现状大体相同，也没有得到应有的补充与完善。对于地方性卫生部门，既没有对其合理的赋权，将第一责任赋予地方来展开及时的工作，也没有更新有效的实施办法。很明显，在当代这个快速变革的时代，经济基础迅速崛起，作为上层建筑的公共卫生法律却没有做出调整。

2.公共卫生服务体系建设失衡和与医疗服务的脱节。在当前的公共卫生医疗服务体系中，医疗服务体系已经能够大致上满足新时代人们对于疾病治疗的需要，资源多样化，方法结构化，形成了一套完备的应急治疗管理体系。但随着新时代的发展人们对于疾病控制的要求已经不仅仅停留在治疗层面，逐渐上升到事先管控，那么对于公共卫生体系中的疾病预防机制就提出了全新的要求。反观中国人的思想中总有那么一种“不到黄河心不死，不见棺材不落泪”的想法，这些年发生的食品安全、环境保护等问题均是因为缺乏有效预防机制而产生的问题，每次都是等到问题出现后再加以管制，虽然“亡羊补牢未为晚也”，但这样处理的滞后性既耗时耗力，又效果甚微。此外，“预防—治疗”机制出现脱节也是服务体系的一个显著问题，公共卫生体系与医疗服务体系之间存在权责分工不清的鸿沟，缺乏沟通与联系机制，导致公共卫生问题无法匹配相关的医疗服务资源，这也是多层次公共卫生医疗服务体系的核心连结点。目前公共卫生体系、医疗服务体系与高校研究体系之间还没有形成有效的互动沟通，在面临公共卫生事件时，只是各自独立的发挥作用，缺乏联动机制例如公共卫生部门承担疾病预警与管控的功能，高校研究体系承担治疗所需药物与治疗方法的研究职能，医疗服务体系则是为有需要的人们提供治疗与康复服务的场所。另一方面是分工机制不够明确，例如对于新冠肺炎这样的传染性疾病，公共卫生部门和医疗服务体系都需要承担隔离与管控疑似感染的人群，责任主体不明，在采取行动时容易发生秩序混乱与冲突。

（二）医疗服务体系发展滞后

1.医疗服务机构分布不均、总量不足。医疗服务体系是为了满足人们对医疗卫生服务多层次的需求而在一定区域内，建立包含各种医疗服务机构的网格化系统。随着社会经济的转型，人口老龄化、城市化以及人们生活水平的提高，居民健康水平要求基线上移，对基本医疗服务及保障逐渐呈现多样化、普及化、标准化等特点。我国的医疗服务体系发展迅速，但之所以仍未满足人们的需求，原因是我国医疗服务资源仍然分布不均，城市与农村、大城市与中小城市，差距仍然十分明显。一方面我国的分级诊疗制度仍处于起步阶段，医疗资源的分布具有集中性、非转移性的特点，只有大城市才能享受优质的医疗资源，且消费成本较高，这使得医疗服务不仅呈现在地域的差异上，在社会地位的分布上也表现出了不平衡的特点。服务机构的分布上，主要集中在江浙沪等东部地区，而中西部差异并不明显。虽然农村与中小城市也有相关医院及医疗资源，但是与省级、市级医院相比在所能提供的服务质量及配套设施也存在着不小的差距，这也是为什么在新冠肺炎疫情时我们所看到的，患者们涌入大型医院，而中小医院没有足够的医治和服务能力因此无法帮助大型医院分担压力，由此引发一系列连锁问题。

2.医疗服务中应急管理的缺乏。以新冠疫情为例，医院对于疫情咨询的医疗服务点较为单一，导致大量人群在涌入服务点的过程中秩序难以维持，增大了医院管理的难度，同时也增加了感染病毒的风险。在医院中，疑似病例的隔离、分区诊疗、治疗确诊病例的工作没有足够多的治疗资源，病房资源配置。虽然国家明确对传染病的传播切断做了细化分工，但现有的大型医院并不具备在短时间内处理大量高风险人群的管控和治疗的能力。医生既要对来访病人的咨询作出解答，又要完成治疗任务，甚至还要安抚病人的情绪，显得心有余而力不足。事实上，医务社工人员对医院各种工作的协调可以完美适配，但国家由于医务社会工作发展较晚，经验不足，发展也没有形成体系化，而只是更加重视医疗专业人才的培养，医院中能够应对突发公共卫生事件的应急管理人员较为缺乏。

3.医疗人才队伍建设与应急物资储备不足。对于科研、学术和成果质量，中国均落后于国际顶尖水平。原因是医疗教育资源有限，导致高精尖人才供给不足以满足迅速上升的高标准医疗服务需求。我国的医护人员有600多万，占比为2.38/1000，但其中大多数为本科以下学历，这说明不仅是国家的医疗层面人才的缺乏，在医疗教育资源方面也是非常缺少，无法满足对大多数医学人才专业素养和知识的提升。目前，国家普遍扩招了高校对于医学专业人才的名额，但是扩招的力度略显不足。在资金投入上，国家投入的资金更多是偏向于针对已有的药物来就行试验性治疗，关于新型疾病的预防与治疗、研发新型药物较少，且整体上投入总量不足。在法治协同治理体系之中，有三个重要的组成部分，即人、物资和信息，物资在整个体系构建中的重要性不言而喻。如若没有物资的支持，法治协同共治的各项工作也将没办法运行，在突发公共卫生应急事件中更是如此（刘芳，2021）。2003 年非典之后，我国已经加大了对公共卫生方面的投入，但是公共卫生面临的一个非常大的挑战和问题就在于应急的需求具有非常明显的周期性和较大的波动性（杨术，2021）。在新冠肺炎疫情中经常会面临物资匮乏的情况，口罩、生活用品等物资储备不足，完全需要靠外界捐赠来给予支持。在医疗资源如此缺乏的情况下，前线医护人员在本就人力不足的情况下，还面临着“巧妇难为无米之炊”的困境，对于疫情无法有效地控制。各个地区的人们争相抢购口罩，超市中的食物、日用品被一抢而空，更有甚者在疫情愈发严重的情况下抬高物资的价格，使得老百姓们不得不花成倍的价钱来购买普通的物资，大发国难财。这种情况究其原因是物资的短缺加上外界媒体营造的恐慌，造成了本就有限的医疗物资与生活用品的急剧枯竭。

三、对策与建议

（一）加快完善公共卫生法律体系。

对重大突发公共卫生事件的预警和紧急响应皆应坚持依法防控、依法治理。2020 年 2月5日，习近平总书记指出： “从立法、执法、司法、守法各环节发力，全面提高依法防控、依法治理能力，为疫情防控工作提供有力法治保障”（新华网，2020）。 解决《突发事件应对法》、《传染病防治法实施办法》、《突发公共卫生事件应急条例》等法律与实施办法之间的联系问题，对其中的矛盾之处进行修改疏通，提高公共卫生法律在整合有关部门行动和协调实施办法上的规范作用。对于行政紧急权必须制定明确规范并进行有效管理，防止权力冲突与权力主体不明的现象发生。必须加快对于新出现的或特殊疾病的防控措施的有关立法，面对特殊情况能够起到特殊处理的作用，从而对症下药。还要加强多元主体之间的协同机制的有关立法，在疫情防控期间，我国既面临医疗资源紧缺的问题，又面临秩序问题和物资分配问题。应该针对公共卫生部门与医疗服务部门的协同工作的管理立法，有了法律的支撑，其中的协同服务才能有序进行从而避免大量派生问题对原生问题的干扰。

（二）重点建设公共医疗卫生服务体系中的应急管理机制。

习近平总书记提出增强早期的监测和预警能力是健全公共卫生体系的当务之急。应急管理机制的完善应包括预防机制的建设、突发事件的处理和普及应急管理教育三个方面，从事前、事中和事后三个方面来对其进行全方位构建。首先，要构建完善的疾病预防和报警机制。公共卫生部门要实时掌握各大医院和诊所的诊疗信息，对疾病症状异常或具有传染性疾病的病例，要求各大医院与诊所及时上报，同时要成立医疗专家评估小组，建立疾病预防评估机制，针对当前疾病预防评估专业建设投入不足的情况下，需要加大资金投入来建设专业人才队伍。要疏通评估机制与医疗体系的信息沟通的壁垒，给予评估机制足够的权力与法律支持来保障评估信息的完整性和全面性。对于突发公共卫生事件的处理，要改进突发事件处理办法，对地方有关部门给予一定权力来及时有效地控制紧急公共卫生事件的进一步恶化，减少向上级部门汇报与管控做法的滞后性，实现管理与控制同步。其次，要对各大医院和诊所等治疗机构的秩序进行管控，大力发展医务社会工作人才，同时针对重大公共卫生事件导致的各种派生影响如秩序混乱、感染风险增大等情况要制定特殊情况管控条例，从而减小医院的管理压力和治疗压力。此外，要加大广大群众的应急管理教育。通过媒体宣传和学校教育等方法，提高国民的应急管理知识水平，提高风险意识和应对技能。在学校中定期开展应急管理培训活动，开设课程教授应急管理的知识并进行考核。通过新闻媒体、网络等形式对应急管理的必要性及做法进行宣传，提高国民普遍的应急管理素质，帮助掌握必要的应急管理技能。

（三）加强公共卫生与医疗服务部门的沟通，发挥联动作用。

公共卫生部门与医疗服务部门有时无法有效解决问题的原因并不是因为自身机制不合理或者实施方案存在问题，而是由于信息的不对称导致两个部门都有可能出现决策失误的情况，无法共同发挥各自应有的优势，共同为解决当前公共卫生和医疗服务问题提供体系化的解决方案。因此需要提高公共卫生部门与医疗服务体系的协同治理能力，建立完善的联动决策与行动机制。建立公共卫生部门、医疗服务部门以及这两个部门与其他部门和社会组织的配套机制。多元主体之间的协同共治能够“协调不同社会行动者之间的关系，优化公共服务的供给方式与实践路径，促进国家治理能力和体系的现代化”（杨华峰、杨蕾，2016），同时需要注意不能忽视促进这一目的形成之条件，即协商合作能力。正如学者所言，“多元主体间的合作能力成为协同治理主体必备的能力，缺乏合作能力，多元主体便无法成功开展协同治理”（谢新水，2018）。首先，建立共同的价值体系与具体规则。拥有相同的价值和规则是统一协调行动的基础，在此基础上，公共卫生部门与医疗服务部门就可以在同一体系中共同商讨进一步的决策。其次，部门合作的延伸与拓展。当突发公共卫生事件发生时，并不是只有公共卫生部门和医疗服务部门在发挥作用，而是多元化的主体在发挥作用，在此过程中公共卫生部门与医疗服务部门要发挥统筹作用，对如社会组织、志愿者、政府部门提供的帮助进行协调与分配，提高解决问题的效率，满足具有不同需求的人群的需要。因此，对于公共卫生部门与医疗服务部门来说，与外界各种力量的接触渠道需要拓宽，才能整合可以利用的资源。对于当前的公共卫生应急管理体制而言，信息交流的渠道还比较单一，基本上是单向交流，这显然并不能满足多元化、多层次协同治理的要求。我国需要引入新型的媒介，例如开发与普及新型计算机软件，想要提供帮助的组织与机构在上面可以注册并发布帮助的类型、物资数量、时间安排等，公共卫生部门与医疗服务部门最后根据详细数据，对资源进行合理分配。

（四）加大应急物资储备方面的资金投入与支持

“防患于未然”一直是中国社会治理的重要理念。在面临突发公共卫生事件如新冠肺炎这种极具传染性的疾病时，尤其是初期对于物资的需求是巨大的。初期应急物资的及时供给直接决定着突发公共卫生事件的控制与走向，如果控制得当，突发公共卫生事件可以被“扼杀在摇篮之中”，如若物资不能及时并持续供给，公共卫生事件就得不到有效遏制从而产生进一步的防控困难。在构建多层次公共医疗卫生服务体系的过程中，必须重视应急物资储备建设。要重点建设人口规模较大的中心城市的应急物资储备，一是增大对大型城市的物资供给来满足大城市更大的物资需求，二是发挥大城市的辐射作用，可以利用其更好的医疗资源从而对周边的小型城市提供更加优质的医疗服务。此外，应急物资在种类上不仅要包括针对各种疾病的各类物资，还应该包括能够满足基本生活需求的各种生活物资，同时要应急物资的管理与监督机制，不断更新应急物资、检查物资的质量，将存放时间不长的物资及时投放市场，这样既能够满足市场的需求，又能够加快应急物资的循环供应，及时得到补充与更换。

四、结束语

公共医疗卫生服务体系发展的不充分，原因既有宏观层面的缺失，也有个别层面和实践方法的问题。我国公共卫生医疗服务体系落后于一些发达国家的原因是我国对于公共卫生和医疗需求体量较大，但没有形成完备的适合我国总体需求的服务体系，像日本美国这样的国家公共卫生医疗服务体系发达根本上是由于其发达的福利体系和社会保障体系，在此基础上才能取得较大发展。中国目前社会福利和社会保障的发展虽然也比较成熟，但相对于这些国家还有较大距离。在实际提供服务的过程中，我们也不能够照搬其他国家的做法，找到与我国当前的社会保障和社会福利体系相适应的方法才是当务之急。在个体层面我国医学人才缺乏相关的医学知识和法律知识，这样专业性就会大打折扣，因此这还牵涉到医疗教育的专业性。只有在实施医疗教育的同时普及公共卫生的知识，才有利于从整体促进多层次公共医疗卫生服务体系的建设。我国的理论与实践模式大都是学习西方发达国家的经验，在这些国家经验的基础上，我们可以取得较快进步，如何进一步寻求新一轮的发展，在面临前所未有的疫情时如何在灾难中获得经验，寻求逆境与发展的转化，在此基础上得到本土化发展的有利条件，形成中国特色社会主义的公共医疗卫生服务发展模式，这正是未来多层次公共医疗卫生服务体系建设要走的一条必经之路。

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[1]陈竺，以深化医药卫生体制改革为中心，全面做好卫生工作努力提高全民健康水平［Ｒ］．2010年全国卫生工作会议上的工作报告，2010年１月５日

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[3]《习近平主持召开中央全面依法治国委员会第三次会议并发表重要讲话》，2020，新华网（ http: //www． xinhuanet． com/2020－02 /05 /c_1125535082． htm)

作者简介：陈韦良（2000-1）男，汉，江西南昌人，硕士研究生，研究方向：灾害社会工作，单位：江西财经大学，江西省南昌市，330013