李秀华名中医治疗糖尿病肾病经验总结

李秀华名中医治疗糖尿病肾病经验总结

王志奇 李秀华

牡丹江市中医医院，黑龙江 牡丹江， 157000

【摘 要】 目前糖尿病肾病发病率逐渐升高，西医治疗方法局限、预后差。李秀华老师根据临床实际对区域病人进行辩证分析，应用中药对糖尿病肾病进行治疗，可改善糖尿病肾病患者的生活质量、控制病情进展。

【关键词】 糖尿病肾病；中医临床经验；辩证论治

【Abstract】At present, the incidence of diabetic nephropathy has gradually increased, and the treatment of Western medicine is limited and prognosis.Teacher Li Xiuhua conducted dialectical analysis of regional patients according to the clinical practice, using Chinese medicine to treat diabetic nephropathy, improve the quality of life of patients with diabetic nephropathy, and control progress.

【Keywords】 Diabetic nephropathy; Clinical experience in TCM; Treatment based on syndrome differentiation

李秀华主任中医师，黑龙江省首届省名中医，从事临床工作30余年，在中医内科、糖尿病及其并发症、养生保健等方面积累了丰富临床经验，擅长中西医结合治疗糖尿病肾病。糖尿病肾病是糖尿病最常见的微血管病变，该病起病缓慢、隐匿，早期不容易发现，一旦出现明显的临床症状，大多进入临床期随病变进展导致肾功能下降，且糖尿病肾病是终末期肾病血液透析患者最主要的病因。李秀华主任在多年的临床实践中发现中医治疗糖尿病肾病对控制蛋白尿、减轻水肿、延缓肾功能进展等方面，都有西医不可替代的作用。现总结如下：

1、中医学对糖尿病肾病的认识

古代文献中糖尿病属于“消渴病”的范畴，消渴病肾病是指继发于“消渴病”的肾脏疾病，包括“消渴病”继发的“水肿”“肾消”、“虚劳”“尿浊”“关格”，与古代文献中的“肾消”密切相关。现代医家，根据糖尿病肾病的发病特征及发展规律，大多将其命名为“消渴病肾病”，也就是糖尿病肾病的概念。

2、病机认识

目前，中医学关于糖尿病肾病证候特点尚未形成统一的认识，文献报道糖尿病肾病证候分类具有多样性，为临床科研工作的开展、疗效评估等增加了一定的难度 ^［1］ 。李秀华主任通过深入研究张琪教授治疗消渴肾病经验、仝小林教授“络病”理论，并结合自身临床实践及地域特点，认为消渴病肾病病机为本虚标实：本虚指五脏气血阴阳俱虚；标实指气滞、血瘀、痰浊、浊毒、湿热等变化。其发生发展主要是因消渴日久，伤阴耗气，阴损及阳，五脏俱虚，精微不固反生浊湿渗漏，进而瘀阻血脉，致浊毒内蕴，损伤肾络的病理过程，在不同的发展阶段，其病机侧重点不同^［2］。李老师认为早期糖尿病肾病主要以气阴两虚证多见，多以心肾不交或肝肾阴虚为主证，继而肾络瘀阻，精微渗漏；中期主要以脾肾两虚多见，水湿潴留，泛溢肌肤，则面足水肿，甚则胸水、腹水或阳虚不能温煦四末，则畏寒肢冷；晚期主要以脾肾虚衰证多见，肾体劳衰，肾用失司，浊毒内蕴，五脏受损，气血阴阳衰败^［3］。

3. 李秀华老师治疗糖尿病肾病经验

现代医学对糖尿病肾病的分期，分为早中晚三期。早期以微量蛋白尿为主，李老师认为本期患者肾脏病变较轻，主要治疗目标为减少蛋白尿、将尿蛋白逆转。早期治疗得当，不仅可以延缓进入中期-糖尿病肾脏疾病期，并有可能阻止发展到临床糖尿病肾脏疾病期。中期患者主要表现大量蛋白尿、部分病人可表现为肾病综合征，本期的治疗目标为减少蛋白尿，消除水肿。晚期出现肾功能异常，容易变生他证，病情虚实夹杂。

李老师认为糖尿病肾病早期主要以气阴两虚证多见，常兼夹瘀血证。临床表现可以有腰膝酸软、倦怠乏力、气短自汗、舌淡有齿痕等脾肾气虚症状;同时也常有咽干口渴、手足心热、便干不爽等阴虚内热症状。临床辨证时两组症状可同时并重，也可以气虚症状为主，伴见阴虚症状；也可以阴虚症状为主，伴见气虚症状，均属气阴两虚证。基本用方为参芪地黄汤加味。方药组成：人参、黄芪、熟地黄、山芋、山药、茯苓、丹皮、泽泻、菟丝子、枸杞子。气虚症状重者可加重黄芪、人参的用量；阴虚偏重者可加重熟地、山芋、枸杞用量；口渴甚者加天花粉、葛根、知母；尿频加金樱子、芡实；体虚易感加防风、紫苏等。李老师在临证中发现，本期心肾不交证亦常见，症见口苦咽干，腰膝酸软，心烦躁热，气短乏力，夜寐欠安，尿频或赤，遗精白浊，或悸忡阵发，时或心前区隐痛，或月经不调，舌红，苔薄黄或干，脉细数或弦细。治以交通心肾，化浊固精，方用清心莲子饮《和剂局方》化裁，方药组成：太子参、茯苓、石莲子、黄芩、柴胡、生甘草、生黄芪、车前子（包煎）、 地骨皮、丹参、芡实、麦冬等 。气虚甚者，加白术、北沙参、党参；阴虚甚者，加二至丸，或合用六味地黄汤；兼瘀者，加赤芍、益母草。

需要着重强调的是瘀血证是糖尿病肾病的主要兼夹证之一，是糖尿病肾病的基本病理改变，也是疾病加重的重要因素^［4］。早期糖尿病肾病患者可能临床瘀血征象不明显，但也可能出现高血压、高血脂、血液粘稠度增加等瘀血征象；临床糖尿病肾病的患者多已合并心脑、视网膜及末梢血管病变，瘀血征象常较明显；至肾功能衰竭期，瘀血浊毒停蓄，病情较重。在糖尿病肾病的各期，积极采用活血化瘀治疗，改善瘀血征象，对延缓病情发展具有重要意义^［5］。临床可根据血瘀征象的轻重程度选用活血化瘀药物。在活血化瘀药物应用时，需依据辨证应用益气活血法、温阳活血法、解毒活血法、行气利水活血法等。即根据瘀血的成因不同，随证求因，审因论治。

李老师根据多年临床实践，研发出协定处方五参补肾丸（黑药制字Z20160020）、宁神祛郁丸（黑药制字Z20160009），两药联合治疗早期 气阴两虚夹瘀血证患者取得了良好的疗效^［6］。

糖尿病肾病中期以脾肾两虚水湿泛滥为多见，临床表现可有气短乏力、纳少腹胀、四肢不温、腰膝酸软、夜尿清长，或反复浮肿，舌体胖大，舌质淡有齿痕。病位以脾、肾、三焦为中心，以脾肾阳虚证多见，但多兼夹水湿、痰浊、瘀血证。患者虽以大量蛋白尿、水肿为主要临床表现，但因患病有轻重、病程有长短，以及兼夹症状不同，临床分五型治疗：

（一）脾胃虚弱证：水肿消退后，脾胃虚弱，清阳不升，湿邪留恋，症见体重倦怠，面色萎黄，饮食无味，口苦而干，肠鸣便溏，尿少，大量蛋白尿，血浆蛋白低，舌质淡，苔薄黄，脉弱。治以益气健脾、除湿热、升阳举陷，方用升阳益胃汤加减。方药组成：黄芪30克、党参20克、白术15克、黄连10克、半夏15克、陈皮15克、茯苓15克、泽泻15克、防风10克、羌活10克、独活10克、白芍15克、生姜15克、红枣3枚、甘草10克。

（二）湿毒内蕴证：水肿消退或无水肿，或轻度浮肿，蛋白仍持续不消失，症见腰酸腰痛，周身困重，尿混浊或尿黄赤，咽痛口苦口干，舌质红，苔白腻，脉滑数。辨证为湿热毒邪蕴结下焦，精微外泄所致蛋白尿。治以清热利湿理气之法，方用八正散《和剂局方》化裁 。方药组成：车前子、瞿麦、扁蓄、滑石、山栀子仁、甘草(炙)、木通、大黄 。辨证用药：反复发作者，合清心莲子饮化裁；伴血尿者，合用小蓟饮子化载；热甚者，加黄柏、猪苓、败酱草。

（三）脾肾阳虚证：主证为周身水肿，腰以下肿甚，按之凹陷，不易恢复，或水肿时轻时重，反复不愈，尿少腰痛，畏寒肢冷，脘腹胀满，便溏，面色白光白，舌质淡有齿痕，或舌淡紫有瘀斑等。乃由于脾肾阳虚无力温运水湿所致。治疗以温肾健脾、华气行水之法，方用真武汤与实脾饮化裁。方药组成：附子（先煎）、茯苓、白术、白芍、太子参、木瓜、桂枝、干姜、甘草等。肿甚者，加葶苈子、猪苓、薏苡仁、泽兰；脾虚甚者，加附子理中汤化裁 ；瘀甚者，加益母草、丹参、赤芍、红花。

（四）肺热脾虚肾寒证：主证为水肿，小便不利，口干渴咽痛，或胃脘灼痛，舌红苔燥，形寒肢冷，四肢困重，头昏沉，大便不实，腰膝酸痛，膝多沉重。辨证为肺脾肾功能失调，肺热脾虚肾寒，上热下寒，寒热交错之证，治以化气行水、化瘀润燥之法。方用瓜蒌瞿麦丸化裁。方药组成：天花粉、瞿麦、附子、山药、茯苓、泽泻、麦冬、知母、桂枝、黄芪、甘草等。 瓜蒌瞿麦丸出自《 金匮要略》，以瓜蒌根、 茯苓、 怀山药、 附子、 瞿麦五药组成，有化气、行水、润燥的作用，用于小便利或不利并有口渴的疾患，此方加减诊疗 消渴、淋证水肿等疾患，获效良好^［7］。

（五）三焦水热证：主证周身浮肿，头面肿甚，喘息口渴，口干咽干，小便不利，大便秘结，脘腹胀满，舌质红，舌苔白厚，脉象沉数或沉滑有力。治以泻下逐水、疏风发表之法，方用疏凿饮子化裁。方药组成：羌活、秦艽、槟榔、商陆、椒目、大腹皮、海藻、茯苓皮、泽泻、赤小豆、生姜皮、二丑等。此方可使水邪从表里内外上下分消其水，有如疏江凿河分除泛滥之水故名疏凿饮子。

糖尿病肾病晚期肾功能衰竭是糖尿病肾病发展到最后阶段，肾功能进行性恶化的结果。随着透析与肾移植技术的发展与进步，终末期肾衰患者的长期存活率及生活质量已明显提高。目前的研究多侧重在慢性肾衰竭的早中期，此期脾肾虚衰严重，湿浊、水毒、瘀血等兼证夹杂并存，正虚邪实虚实并见，治疗目的为控制和延缓慢性肾衰竭的进程。临床多见阴阳两虚、浊毒内蕴证：症见恶心呕吐，头晕目眩，周身水肿，小便不利，或尿少便秘，神倦乏力甚或恍惚，甚或抽搐、出血，舌质暗淡，或紫暗瘀斑，苔白厚腻或浊腐，脉沉滑或弦，或沉细无力。治以化浊解毒，活血通络之法，方用解毒活血汤《医林改错》与三仁汤化裁。方药组成：葛根、桃仁、红花、连翘、熟大黄、杏仁、通草、白豆蔻、厚朴、竹叶、半夏、生薏苡仁、首乌、黄连、生地、丹参、佩兰、丹皮、赤芍、生甘草等^［8］。辨证用药：呕甚者，加半夏、生姜；脾虚甚者，加白术、生黄芪、太子参。李主任基于多年临床经验，利用肠道半透膜渗透性作用

^［9］，自拟灌肠制剂保留灌肠（药物组成：公英、紫花地丁、大黄、生黄芪、益母草、丹参等），取得了良好的效果。

综上所述，糖尿病肾病是糖尿病病人最重要的合并症之一，并已成为终末期肾病的第二位原因，由于其治疗难度大，现代医学不能有效控制病情进展，疗效有限。李老师基于30多年的临床实践，在工作中不断探索、积累、总结，发挥中医辨证施治优势，临床证实对改善糖尿病肾病患者临床症状，延缓肾病进展均有很好的疗效。

参考文献：