一例医疗事故的案例分析

一例医疗事故的案例分析

姚莹 刘慧

江西求实司法鉴定中心 江西省 南昌市 330000

前言

随着社会发展人们对法制观念和权利意识也不断增强，医疗事故争议性也越来越大。因此，如何正确处理医疗事故纠纷、保障医患双方合法权益、促进临床医学健康发展，已逐渐成为医院管理中不可小觑的关键环节。本篇对一例眼球破裂伤的医疗损害案例进行分析，讨论医疗损害案例鉴定时的注意事项，希望能给法医在实际工作中对医疗纠纷案例的检验鉴定与分析提供帮助。

关键词：法医临床学；眼球破裂伤；角膜内皮失代偿；医疗损害

1 案例材料

伤者，王××，48岁，2013年12月12日工作时不慎被地上弹起的钢管打伤右眼，当即摔倒，右眼视物不见，疼痛明显，伴出血，紧急送往某大医院救治。入院诊断“1.眼球破裂伤（右眼）；2.前房积血（右眼）；3.下眼睑全层裂伤（右眼）”。入院后完善术前准备，急诊行“右眼下睑皮肤裂伤缝合+眼球破裂伤探查+虹膜裂伤缝合+前房成形术”。入院后于2013年12月23日在表面麻醉+睫状神经节阻滞麻醉下行“晶状体切除+玻璃体切割+剥膜+眼内光凝+眼内注药+复杂视网膜脱离复位+硅油内加压术（右眼）”。术后10天视网膜脱离复发。于2014年01月14日在全麻插管下行“硅油取出+玻璃体切割+复杂视网膜脱离复位术+剥膜+硅油内加压术（右眼）”，术后予以对症支持治疗，伤者于2014年01月21日出院，出院时患者病情平稳。

2014年07月223日，王××主因“右眼玻切硅油内加压术后半年”第二次就诊于某大医院。入院查体：右眼矫正视力0.05，入院诊断“1.硅油眼（右眼）；2.无晶体眼（右眼）”，入院后2014年07月28日于表面麻醉+睫状神经节阻滞麻醉下行“硅油取出+玻璃体切除+剥膜+眼内光凝+人工晶体悬吊+C3F8内加压+后tenon囊下注药术（右眼）”，术后对症支持治疗，于2014年08月06日出院，出院时患者无特殊不适主诉。

2015年02月02日王××主因“右眼人工晶体植入术后视物不清6个月”就诊于北京某医院。北京某医院诊断为“右眼人工晶体偏位；右眼角膜内皮失代偿”。入院眼科检查：右眼眼睑正常，结膜无充血，角膜水肿明显，其面有大泡，前房隐见中，瞳孔窥不清，余结构窥不见；左眼未见明显异常。

2 分析说明

医疗损害中由于手术治疗不当或失误而导致医患纠纷不在少数。手术治疗需要考虑的因素包含：手术适应证(指征)、手术禁忌证、手术时机选择、手术方案(方式)确定、手术前准备、手术操作过程、术后的处理和并发症预防等^[1]。涉及医疗纠纷的法医学鉴定均属法医临床学的范畴，其鉴定理论基础是临床医学。鉴定内容包括医院在诊疗过程中有无过错，患者的后果与医方过错有无因果关系，在诉讼阶段还可根据实际需要进行伤残评定，从而为民事审判提供科学证据。而医疗纠纷中手术治疗不当的过错责任鉴定,主要依据医学理论和临床医学以及相关的法律、法规和临床操作规程等来分析判断，同时还必须确定病人出现的并发症(后果)与医方在诊疗中不当(失误)有无因果关系^[2]。

本案例中，王××的第一次住院右眼硅油取出+玻璃体切割+复杂视网膜脱离复位术+剥膜+硅油内加压术是在眼球破裂伤诊断明确的情况下进行的，医方手术指征明确，手术方式选择得很合理，不存在过错行为。

本案例中，王××出现右眼角膜失代偿的损害后果，一方面角膜细胞成年后不再进行有丝分裂，当损伤后，其缺损区由邻近的内皮细胞增大、扩展和移行滑动来覆盖，所以患者自身存在诊断明确的眼球破裂伤造成角膜功能失代偿。另一方面，医方在王××行三次手术之时再对其行人工晶体悬吊术确存在时机不当。故医方为其损害后果承担次要责任。

本案例中，2014年07月22日第二次住院送检资料未见第二次住院虽然送检资料中未见王××存在行人工晶体悬吊术的明确禁忌症，但其右眼术前矫正视力为0.05，并不理想，并不理想（2014年07月22日0.05），加之其原发损伤为眼球破裂伤，眼内结构损伤严重，并行多次手术治疗，其视觉功能预后本就不佳，分析认为医方为其行人工晶体悬吊术并非必须，增加了手术操作，增加了发生术后并发症的风险，医方存在不足。

综上，分析认为医方在对王××的诊疗过程中，存在人工晶体悬吊术适应症及时机选择不当、手术操作技术存在不足的过错，与王××右眼角膜内皮功能失代偿之间存在因果关系，过错系次要因素。

3 结论

所谓医疗损害参与度，是指医疗过错行为与疾病等因素共同存在的情况下，医疗过错行为在损害责任中所占的比例，即医疗损害责任的参与度。是根据原因力的大小对医疗过错行为与损害后果因果关系的定量划分，一般根据责任的大小分为六种情况：完全责任、主要责任、同等责任、次要责任、轻微责任和无责任等^[3]。在法医临床实际工作中要注意损害后果与医疗过错的因果关系，法医有必要对其中的医疗过错参与度进行评定。通过对本案例的讨论分析，我们可以清楚地看到，医疗纠纷作为一种特殊的民事侵权行为,在进行民事诉讼赔偿时，法医有必要对其中的因果关系进行评定，以保护双方当事人的合法权益

^[4]。本篇论文讨论记录的案例，希望能为法医在实际工作中对医疗纠纷案例的检验鉴定与分析提供帮助。

参考文献

[1] 邢岩,许照高. 医疗纠纷的法医临床学鉴定回顾性分析[J]. 临床医药文献电子杂志,2016,3(24):4796-4796,4797.

[2] 陈雪凌,万洪林. 医疗纠纷的法医临床学鉴定回顾性分析[J]. 法制博览,2018(24):111.

[3] 汤辉,赵建喜,闰宝栋. 医疗纠纷的法医临床学鉴定因果关系判定的原则及应用[J]. 民营科技,2012(2):87-87.

[4] 杜渐,马彬,姚磊. 医疗纠纷的法医临床学鉴定及其相关问题[J]. 世界最新医学信息文摘（连续型电子期刊）,2016,16(69):273-273.