对比医院-社区-家庭三级管理模式与分级管理模式对老年2型糖尿病患者认知、行为、血糖的干预效果

对比医院-社区-家庭三级管理模式与分级管理模式对老年2型糖尿病患者认知、行为、血糖的干预效果

王雪芹 ,谢晴通讯作者 

  重庆市黔江中心医院   409000

【摘要】目的：对比医院-社区-家庭三级管理模式与分级管理模式对老年2型糖尿病患者认知、行为、血糖的干预效果。方法：患者入院后予以计算机随机化分组的方法，将在重庆市黔江中心医院接受的120例老年2型糖尿病患者进行平分，分别纳为观察组和对照组，前者应用医院-社区-家庭三级管理模式，后者应用分级管理模式，每组各60例，开展时间为2021年10月—2022年6月。将两组患者的认知、行为、血糖水平进行对照。结果：观察组与对照组相比，干预前，两组的认知评分相比，不具备可比性（P＞0.05）；干预3个月后，前者该项评分明显高于后者（P＜0.05）；观察组与对照组相比，干预前，两组的自我管理行为评分相比，不具备可比性（P＞0.05）；干预3个月后，前者该项评分明显高于后者（P＜0.05）；观察组与对照组相比，干预前，两组的血糖指标相比，不具备可比性（P＞0.05）；干预3个月后，前者该三项血糖指标均低于后者（P＜0.05）。结论：针对老年2型糖尿病患者而言，选择应用医院-社区-家庭三级管理模式更有助于改善患者的糖尿病相关认知水平，提升患者的自我管理行为，并有效将血糖水平控制在合理范围内。

【关键词】医院-社区-家庭三级管理模式；分级管理模式；老年2型糖尿病；认知；行为

糖尿病是由胰岛素分泌相对或绝对缺乏引起的临床综合征，而老年2型糖尿病具有并发症多、病程长、致残率高等特点，不仅对生命健康构成重大威胁，而且给环形家庭带来巨大压力[1-2]。在我国目前糖尿病分级管理模式不能充分满足老年2型糖尿病患者需求的背景下，有必要对原有模式进行改进，探索新的模式[3-4]。因此，本研究旨在吸收国内外糖尿病管理模式研究的成功案例，根据患者需求和糖尿病管理规律，探索和改进目前以医疗机构(综合医院、社区卫生机构)等为中心的分级管理模式的不足。报告的内容如下。

1. 资料与方法

1.1一般资料

患者入院后予以计算机随机化分组的方法，将在重庆市黔江中心医院接受的120例老年2型糖尿病患者进行平分，分别应纳为对照组和观察组，每组各60例，开展时间为2021年10月—2022年6月。对照组中，男、女患者分别为36例、24例，平均年龄为（65.39±5.88）岁；病程6个月至5年，平均病程为（1.36±0.39）年。观察组中，男、女患者分别为37例、23例，平均年龄为（55.12±5.35）岁；病程5个月至5年，平均病程为（1.22±0.45）年。对比年龄、性别等人口学因素以及病情、病程等情况，两组没有明显差异（P＞0.05）。

纳入标准：①年龄在61-80岁区间的老年2型糖尿病患者；②以2010年《中国2型糖尿病防治指南》的诊断标准为依据，患者症状符合“三多一少”，即多食、多饮、多尿、体重下降，结合随机血糖大于等于11.lmmol/L, 或空腹血糖FBG大于等于7.Ommol/L或餐后2小时血糖PBG大于等于11.lmmol/L；③户籍登记在本地的常住居民或者居住满三年及以上的外来常住人口；④糖尿病的病程不少于一年；⑤患者本人及家属有参与意愿，并具备一定的接受能力。

排除标准：①合并严重并发症：②增殖性视网膜病、糖尿病肾病四期以上、心功能三级以下、糖尿病足一级以上者；③伴有其他严重慢性病，如：恶性肿瘤、严重心脏病、肝肾功能不全等；④合并严重精神疾病的患者；⑤家属难以介入日常干预活动的丧偶独居者。

1.2方法

1.2.1对照组

对照组患者接受分级管理模式，将患者纳入医院社区一体化管理思路中，建立对照组成员健康档案，给定一般控制，再细分为两组:血糖控制不佳、血糖控制较好，不同组干预强度不同。针对血糖水平突然变化或有严重并发症的患者，应立即转到与社区卫生服务中心对应的综合医院进行诊治。一旦患者的病情好转，血糖代谢指数稳定，患者从医院返回社区，并根据出院情况被转诊到社区卫生服务中心，进行诊断和治疗，提供健康教育和随访。

1.2.2观察组

观察组患者接受医院-社区-家庭三级管理模式。①小组成员：1名内分泌科医生、5名糖尿病专科护士以及2名社区医护人员。社区卫生服务中心是本项管理模式的中心环节，家属干预是本项研究的关键点，家属接受相关培训，在家庭环节对患者进行监督和干预。②医院管理：住院期间，对患者病情、饮食、血糖变化等健康记录进行维护，对临床治疗效果进行随访。并予以患者健康教育，对糖尿病的认识、糖尿病患者的自我管理、行为方式与血糖变化、膳食疗法、运动疗法、自我检测、病中如何寻求社会支持、如何与家庭成员配合引导行为改善、合理用药等12个主题。③社区管理：定期组织参与管理的糖尿病患者家属交流、介绍经验，由社区医生引导其他参与的家属进行讨论，鼓励积极参与发言，并对讨论结果予以总结，对正确的家庭干预方式进行强化。社区指定一名医生一名护士负责对患者的随访，回答患者及其家属的咨询，了解患者血糖波动和行为改善情况。为保证社区在本项管理模式中充分发挥作用，我们对参与本项研究的社区医生和护士进行了培训，并对其他社区医务工作者提供了相关资料以便学习了解，提高支持度。④家庭管理：采用ADA（American Diabetes Association 美国糖尿病协会）推荐由University of New Mexico所编著的《糖尿病自我管理 中文版以及2010版《中国2型糖尿病防治指南》对参与管理的固定一位及以上家庭成员进行培训。内容包括三级预防基本思想、自我管理对糖尿病控制的意义、糖尿病相关知识、饮食疗法对糖尿病患者的意义、行为疗法介绍、 自我管理方法、家属干预技巧、自我管理困境对策、社会支持原理介绍、针对患者的情绪疏导方法等，每次培训时间为两小时，授课时间共计二十小时。课程结束后对患者家庭成员的知识掌握情况进行检验。

1.3观察指标

①对糖尿病患者相关知识掌握情况的调查以密歇根糖尿病知识问卷量表的中文版为基础，并根据研究需要做适当调整。密歇根量表的内容效度在0.6以上，每题科隆巴赫系数在0.7以上。选取该量表中的20道选择题。20题均为单选，包括糖尿病饮食、运动情况相关知识等。评价方式：每题均为1分，答对得一份，满分20分，分值与知识掌握正相关。②对糖尿病患者自我管理水平的测量以中文版DEBORAH1291糖尿病自我管理水平测试量表为基础，根据研究需要进行适当调整。该表内容科学严谨、内容客观可靠，其内容效度为0.84,科隆巴赫alpha系数为 0.7。糖尿病人自我管理行为量表共24题，分为物治疗情况、复查频率等六个主要分项目。评价方式：每题均为1分，答对得一份，满分24分，分值与自我管理行为正相关。③获取空腹血糖（FBG）、餐后2 h血糖（2 h PBG）、糖化血红蛋白（HbA1c）等主要血糖指标资料。

1.4统计学方法

采用SPSS21.0分析，计量资料以（±s）表示，经t检验，计数资料经x2检验，以（%）表示，差异有统计学意义为P＜0.05。

2.结果

2.1 将两组患者的认知水平进行比较

观察组与对照组相比，干预前，两组的认知评分相比，不具备可比性（P＞0.05）；干预3个月后，前者该项评分明显高于后者（P＜0.05），见表1。

表1 将两组患者的认知水平进行比较（分，±s）

2.2 将两组患者的自我管理行为进行比较

观察组与对照组相比，干预前，两组的自我管理行为评分相比，不具备可比性（P＞0.05）；干预3个月后，前者该项评分明显高于后者（P＜0.05），见表2。

表2 将两组患者的自我管理行为进行比较（分，±s）

2.3 将两组患者的血糖进行比较

观察组与对照组相比，干预前，两组的血糖指标相比，不具备可比性（P＞0.05）；干预3个月后，前者该三项血糖指标均低于后者（P＜0.05），见表3。

表3 将两组患者的血糖进行比较（±s）

3.讨论

糖尿病的流行主要与医疗水平、人均寿命和不良的生活习惯密切相关[5]。分层分级管理模式是在分级管理模式和医院社区一体化模式的基础上形成的[6]。在综合医院和社区之间增加了二级医院，建立双向转诊机制，发挥二级医院在糖尿病防治中的作用。该模型增强了糖尿病管理的连续性，优化了卫生资源的使用，还考虑了行为干预问题。但其管理成本高，同时患者对社区卫生服务中心的信任度还不够，他们倾向于在二级医院或综合医院进行诊治，导致社区卫生服务中心的作用没有得到充分发挥，健康教育效果不好，日常管理和行动干预不足的问题仍然突出。

医院-社区-家庭三级管理模式是一种类似于“俱乐部式”的管理模式，患者在进入该管理模式之前需交纳一定费用，综合医院与社区卫生中心以书面形式确定双方的责任权利，明确分工，共同为患者提供医疗服务。本研究结果显示，观察组与对照组相比，与干预前相比，干预3个月后，前者的认知评分、自我管理行为评分明显高于后者（P＜0.05），说明医院-社区-家庭三级管理模式可明显改善患者对糖尿病的基础知识认知，增加患者的自我管理能力。究其原因，在本研究医院-社区一体化管理模式的应用中，综合医院负责病情的诊断、急重症处理并对社区卫生中心进行技术指导，社区负责定期随访、检测和基本卫生服务，患者在系统内定期接受检测和随访，这不仅可以跟踪患者的医疗状况，还可以让他们准确了解自己的自我管理行为，并鼓励他们按时定量服药，根据医生的指示调整饮食等。同时，过去的医院-社区一体化管理模式强调对患者的临床治疗，忽略了患者健康教育和日常活动干预，导致缺乏行为矫正的患者更容易出现依赖胰岛素治疗的现象，增加了卫生成本的支出[7]。而本研究这种模式的优点是可以体现不同医疗机构的优越性，适合长期血糖控制不佳的患者，在进行三位一体护理模式后，患者的血糖波动范围小。因此，本研究观察组与对照组相比，干预3个月后，前者该三项血糖指标均低于后者（

P＜0.05）。

综上所述，针对老年2型糖尿病患者而言，选择应用医院-社区-家庭三级管理模式更有助于改善患者的糖尿病相关认知水平，提升患者的自我管理行为，并有效将血糖水平控制在合理范围内。

参考文献：

[1]白娟娟,底瑞青,陈鞠红.医联体共管分级诊疗模式在糖尿病足患者医院-社区综合管理中的应用[J].中华现代护理杂志,2022,28(09):1138-1142.

[2]邓莉,文雯,毛晓婷,罗静,苏欣,李美,李东伟.糖尿病视网膜病变的医院-社区-家庭三级管理模式探索[J].中国医师杂志,2020,22(10):1572-1574.

[3]戴慧敏,陈瑜,刘伟,吴培红,杜兆辉.“全科-专科”分级管理模式对签约2型糖尿病患者干预效果队列研究[J].中国社区医师,2021,37(02):186-188.

[4]代月娇,陆慧仙,王轶婷.医院-社区-家庭三位一体护理模式改善糖尿病患者自我管理行为及睡眠质量的效果[J].当代医学,2021,27(25):183-185.

[5]曾杉, 医联体模式下糖尿病分级管理在慢病分级诊疗模式中的实施对策研究. 浙江省,宁波市北仑区人民医院,2020-11-20.

[6]谌佳英,杨洪珍,李亚丽,王征.分级诊疗及家庭医师团队模式下社区糖尿病管理研究[J].中国预防医学杂志,2020,21(10):1143-1148.

[7]柴艳美.医院-社区-家庭“三位一体”护理管理模式对糖尿病肾病腹膜透析患者自我管理行为的影响[J].实用中西医结合临床,2021,21(11):142-143+145.

基金：黔江区科技计划项目《医院-社区-家庭三级管理模式对老年2型糖尿病患者的应用和干预效果研究》 编号：黔科计2021020