北京市某二级医院儿科医保基金拒付原因及分析

北京市某二级医院儿科医保基金拒付原因及分析

白兰,李静

首都医科大学附属北京妇产医院怀柔妇幼保健院 ，北京，101400

【摘要】目的 分析医保拒付原因，并提出合理化建议，为定点医院加强管理提供参考依据。方法 收集2020年和 2021年我院参加医保患者病历中药品费用被医保拒付的相关数据，查阅部分病历，分析拒付原因。结果 我院2021年医保拒付的人次和金额较2020年均有所上升，拒付费用金额和拒付次数2020年和2021年最高的月份分别为12月、11月和12月和3月。结论 医保拒付管理是一项连续性工作，贯彻落实医保政策、严格病案书写制度可以逐步稳定地规范医院管理，降低医保拒付，处方前置审核系统能有效减少医保拒付。

【关键词】 医保拒付；原因分析；合理用药；应对措施

北京市自2010年开始实施医保患者门诊费用持社保卡实时结算，医保患者成为医疗机构主要就医人群，但在实际工作中经常出现医保拒付的情况，并且近年有增加的趋势，使门诊医保管理遇到了诸多困扰。

医保拒付是指医保经办机构在审核医保患者的医疗信息和费用时，根据医疗保险政策的相关规定，对发现的各种医疗违规收费超出基本医疗保险基金支付范围的相关费用，在基金拨付时不予支付。医保拒付不仅给医院造成经济上的损失，还会引发医患保三方矛盾和纠纷，对医院医保工作产生了隐患和压力［1］。

1 数据来源与方法

抽取我院HIS系统中2020年-2021年医保拒付的数据，进行统计和分析，包括拒付原因、拒付次数、拒付费用和分布月份。见表1。

表1 门诊医保患者费用拒付原因分布

注：括号中数字为对应的构成比％

门诊医保患者拒付费用金额2020年和2021年最高的月份分别为12月和11月，拒付次数2020年和2021年最高的月份分别为12月和3月，见图１和图２。

2 医保拒付原因分析

通过查阅部分病历，依据《处方管理办法》［2］、《医院处方点评管理规范（试行）》［3］、《中华人民共和国药典》［4］、《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、药品说明书等分析我院药品医保拒付原因，包括超医保药品目录限定适应证、超药品说明书适应证用药（医生对药品说明书规定的适应证不熟悉，或由于各种原因造成与药品适应证不符）、超剂量或超疗程用药（超过规定用法用量使用医保不予支付）、医保政策调整（医保管理者不能及时掌握医保政策变动情况）、审核尺度不统一（北京医保费用审核分为市区两级，市级医保中心审核尺度与区级医保中心审核尺度存在差异）、信息采集缺乏配套软件等，均会导致医保拒付。

3 应对措施

针对以上存在的问题，我院医保办联合儿科出台了相应的措施。

加强宣传力度。定期向临床科室公示医保拒付信息并重点强调相关医保政策，提出改进措施。同时让医生了解基金支付方式，将重要的通知通过工作站发布，覆盖每一位出诊医生；在门诊大厅和诊室人口设立医保规定宣传展板，在诊室医生电脑旁粘贴医保药品的相关规定，减少医患矛盾。充分利用现有的交流渠道如公共邮箱、微信等，将最新的医保政策变化及时传递给临床一线医生。

建立精细化培训制度。采取有针对性的培训。对于全院普遍存在的问题发布文件或进行专题讲座，对于科室特定问题随时联系该科室主任，进行专项培训，对于反复出现拒付的医生进行约谈或单人辅导。根据既往拒付数据，进行高峰期前培训。

建立门诊医保医师准入制度。要求医生首次出诊前进行医保政策和门诊工作站医保操作培训。如果出诊期间反复违反医保政策，则暂停其出诊资格，再度进行医保政策和操作培训。对于情节严重者，直至停止处方权。

开发先进的医保软件。在现有的医生工作站基础上，与信息中心合作开发医保软件，推行医保信息化管理。对常见拒付药物及诊疗设置弹框提醒，并定期监控医保拒付信息，及时反馈至当事科室和医师。如设置医保提示和拦截双重关卡、设置最大开药天数的限制、对于特定诊断设置自费限制、对于累计开药超量的拒付、设置重点监控参保人提示等。

降低医保拒付的宗旨不是“事后处罚”，而是“事前管理”。通过医保管理部门、临床科室通力合作，多项举措共同实施开展，才能切实做好医保拒付工作，更好地规范医院管理，保障医疗资源的合理充分使用。

参考文献：

［1］王伟迪,都模勤,朱捷,张群卫,吴新安.2015年某医院活血化瘀类药品医保扣费分析[J].中国医药导报,2016,13(30):170-174.

［2］段乔怡,乔岭梅,任文琦.门诊医疗费用总额预付制下的医保管理方法探讨[J].中国社区医师（医学专业）,2011,13(5):230-231.

［3］彭玲,王昌明,陶秀萍,周桥玉.医院医保拒付管理存在的问题及对策[J].中国医院,2013,(10):64-66.

［4］郝鑫菊,罗艳,刘京伟,王晓虹,裴丽.医院2011-2013年医疗保险门诊拒付原因分析与对策[J].中国医药,2015,10(4):577-579.

［5］段婷.关于医院被拒付医疗保险费用的原因及对策探讨-以北京市某三甲医院为研究案例[C].中国卫生经济学会第十六次学术年会论文集.2013:223-230.

［6］王莉云,许丽,孟洁.门诊内科医保拒付情况分析[J].中国病案,2015,(9):65-67.

［7］李月,田思思,郭再玉.医院门诊医保拒付费用的应对与思考[J].医疗装备,2016,29(7):89-90.

［8］中华人民共和国卫生部．《处方管理办法》（中华人民共和国卫生部令第53号）.

［9］中华人民共和国卫生部．关于印发《医院处方点评管理规范（试行）》的通知（卫医管发〔2010〕28号）.

［10］国家药典委员会．中华人民共和国药典（2020年）［Ｍ］．北京：中国医药科技出版社，2020．