经脐单孔腹腔镜阻断子宫动脉用于子宫肌瘤剔除术的临床分析

 经脐单孔腹腔镜阻断子宫动脉用于子宫肌瘤剔除术的临床分析

顾卫华1,邓迎莹1,田斌斌2 ,冉春燕1 ,陈莉,1 ,朱虹1,陈明1*

（1 南京中医药大学附属泰州市中医院妇产科  江苏  泰州  225300；2南京中医药大学附属泰州市中医院麻醉科  江苏  泰州  225300）

【摘要】目的：探讨分析经脐单孔腹腔镜剔除子宫肌瘤术与阻断子宫动脉联合应用的临床效果。方法：选择共81例本院腹腔镜子宫肌瘤剔除术病例，时间分布为2018年04月至2020年10月，将其资料对比分析，其中经传统多孔腹腔镜术31例（A组），经脐单孔腹腔镜术26例（B组），经脐单孔腹腔镜阻断子宫动脉24例（C组）。观察指标：手术时间、出血量、术后首次排气时间、术后疼痛感受及美容满意度指标。结果：三组手术时间、术后首次排气时间，差异无统计学意义（P＞0.05）。术中出血量C组最少，差异有统计学意义（P＜0.05），B组则高于A组，但无统计学意义（P＞0.05）。术后VAS评分24h、48h，B、C均低于A组，差异有统计学意义（P＜0.05），术后CS评分B、C皆高于A组，差异有统计学意义（P＜0.05），B、C组间术后VAS、CS两项评分皆无显著差异，（P＞0.05）。结论：经脐单孔腹腔镜子宫肌瘤剔除联合阻断子宫动脉是一种安全有效的方法，可避免粉碎瘤体而产生盆腹腔种植，能减少术中出血量而不增加手术时间，加快术后康复，且手术切口瘢痕隐蔽，提高了术后美学效果。

【关键词】经脐单孔腹腔镜；子宫动脉阻断；传统多孔腹腔镜；子宫肌瘤。

Analysis of the Laparoendoscopic Single-site Surery with Uterine Artery Occlusion in Uterine Myomectomy

GU Weihua1, DENG Yingying1, TIAN Binbin2,RAN Chunyan1, ZHU Hong1, CHEN Li1,CHEN Ming1*,

1. Department of Obstetrics and Gynecology, Taizhou Hospital of Traditional Chinese Medicine, Jiangsu Province Taizhou 225300
2. Department of Anesthesiology, Taizhou Hospital of Traditional Chinese Medicine, Jiangsu Province Taizhou 225300

【Abstract】 Objective: To investigate the clinical effect of the laparoendoscopic single-site surery with uterine artery occlusion in uterine myomectomy. Methods:The clinical data of 81 patients who underwent laparoscopic myomectomy due to benign uterine fibroids in our hospital from April 2018 to October 2020 were retrospectively analyzed.Among them, there were 31 cases of traditional porous laparoscopic myomectomy (group A), 26 cases of laparoendoscopic single-site myomectomy (group B), and 24 cases of laparoendoscopic single-site myomectomy combined with uterine artery occlusion (group C).To observe the operative time, blood loss of intraoperative, first exhaust time of postoperative, hospital stay period, postoperative pain, cosmetic satisfaction and other indexes of the three groups. Results: There were no significant differences in operation time and first postoperative exhaust time among the three groups (P > 0.05). The intraoperative blood loss in group C was the least, and the difference was statistically significant (P < 0.05), while that in group B was higher than that in group A, but there was no statistical significance (P > 0.05).Postoperative VAS scores 24h and 48h, B and C were lower than group A, the difference was statistically significant (P < 0.05); postoperative CS scores B and C were higher than group A, the difference was statistically significant (P < 0.05); there were no significant differences in postoperative VAS and CS scores between group B and group C (P > 0.05).

Conclusion: Umbilical single-port laparoscopic myomectomy combined with uterine artery occlusion is a safe and effective method, which can avoid tumor crushing and produce pelvic and abdominal implantation, reduce intraoperative blood loss without increasing the operation time, speed up postoperative recovery, and the surgical incision scar is hidden, and improve postoperative aesthetic effect.

【Key words】 Laparoendoscopic single-site surery ; Uterine Artery Occlusion; Traditional Porous Laparoscopy ; Uterine Fibroids.

子宫肌瘤好发于育龄期女性，临床有报道称其发病率达20%甚至更高[1]。是最常见的女性生殖系统良性肿瘤，其中25% 的患者症状严重需要手术治疗[2]。腹腔镜下子宫肌瘤剔除术是治疗子宫肌瘤最常用方法[3]。近年，因微创技术的发展，经脐单孔腹腔镜（Laparoendoscopic single-site surery，LESS）在妇科领域的应用如火如荼。LESS是经脐部作单个切口[4]进行手术操作，可通过脐部皮肤天然褶皱遮蔽术后瘢痕。我科在熟练掌握传统多孔腹腔镜子宫肌瘤剔除手术的基础上，进一步开展LESS以及LESS结合阻断子宫动脉治疗子宫肌瘤，其效果报告如下：

1  资料与方法：

1.1研究对象

筛选2018年04月至2020年10月在我院行子宫肌瘤剔除81例，其中多孔腹腔镜术31例，经脐单孔腹腔镜术26例，经脐单孔腹腔镜联合阻断子宫动脉24例。手术均由同一名主任医师主刀完成。

纳入标准：①排除妇科恶性病变，超声示肌瘤10cm以内大小，数目5枚以内；②年龄30～50岁；③体重指数(BMI）<30kg>2[5]；④本研究通过泰州市中医院伦理委员会审批，患者及家属签署手术同意书；⑤患者接受术后至少2年的随访。

排除标准：①既往有盆腔脓肿病史及严重盆腔粘连史；②合并严重重要脏器疾病者；③有精神及语言沟通交流障碍者。

1.2方法

1.2.1 手术器械

腹腔镜摄像、气腹及冷光源系统（德国STORZ公司），单极、双极、传统及加长腹腔镜器械（康基公司），单孔型一次性套管穿刺器（康基公司），超声刀（强生公司），可吸收倒刺线(柯惠公司），改良光纤（我科自行设计，康基公司定制）。

1.2.2手术步骤

A组（传统多孔腹腔镜组）：患者取仰卧位，气管插管全身麻醉后，行常规穿刺，气腹压力12mmHg。探查盆腔是否粘连，子宫肌瘤的位置、数目、大小，双侧附件情况。稀释垂体后叶素6U经穿刺针注入宫体，单极电钩打开子宫浆肌层达瘤体表面，剔除子宫肌瘤，1-0可吸收线连续缝合残腔并加强，电旋切装置将肌瘤旋切取出。

B组（LESS组）：患者取膀胱截石位，麻醉方式同A组，沿脐正中切开约2.5cm长的纵行切口，放置单孔型一次性套管穿刺器，建立单孔腹腔镜通道，光纤采用我科自行设计的90°直角光纤（见图1、图2），气腹压力同传统腹腔镜，常规探查盆腔，置入简易举宫器，剔除肌瘤方法同传统腹腔镜。瘤腔使用1号倒刺线棒球式缝合。剔除的肌瘤置入取物袋内，3cm以下瘤体直接由脐孔取出，直径较大的肌瘤，从脐孔处用手术刀以“削苹果”方法连续旋切成条索状取出（见图3）。3-0可吸收线连续缝合脐切口的腹膜及筋膜层，美容线皮内缝合。

C组（LESS联合子宫动脉阻断组）：麻醉方式及进入腹腔程序同B组。常规选择骨盆漏斗韧带外侧、圆韧带及髂外动静脉组成的三角区内，超声刀打开阔韧带前叶腹膜，进入膀胱侧间隙，充分分离暴露髂内动脉，进一步分离暴露其向前的第一分支即子宫动脉（见图4），认真确认子宫动脉下方的输尿管走形和蠕动，游离子宫动脉约2cm长，予双极电凝子宫动脉，宽度约1cm，进行血管凝断。单极电钩打开肌瘤浆肌层达瘤体，肌瘤钻配合吸引器钝性分离，剔除肌瘤，双极电凝瘤体基底部。瘤体取出方式及缝合方式同B组。

图1 、图2 我科自行设计定制的90°直角光纤及使用情况

图3脐孔处以“削苹果”方法连续旋切成条索状取出子宫肌瘤

图4 分离暴露的髂内动脉前干第一分支——子宫动脉

1.3 观察指标及评价标准

围术期指标：手术时间、出血量，术后排气时间、术中及术后并发症情况。切口美容评分（Cosmetic Score，CS）

：总分3-24分，分值与切口美容满意度呈正比。术后疼痛视觉模拟评分（Visual analogue scale，VAS）：分数为0-10分，分值与疼痛程度呈正比。术后随访两年，至少半年复查B超一次，两年内再次出现子宫肌瘤视为复发。

1.4 统计学方法

数据分析采用SPSS 22.00统计软件。对呈正态或近似正态分布的计量资料予（x±s）表示，采用单因素方差分析，反之以中位数( Median) 表示，采用非参数检验的 Mann-Whitney U 检验或 Wilcoxon 检验。计数资料予行χ2 检验，以百分率（%）表示。P＜0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1 一般资料：

对照组A组（传统多孔腹腔镜组）31例，年龄34~48岁；观察组B组（LESS组）26例，年龄32~46岁；观察组C组（LESS联合子宫动脉阻断组）24例，年龄31~48岁。三组患者基本资料（年龄、BMI），肌瘤情况（位置及数目大小）均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1  三组患者一般资料比较

2.2 围术期情况：

手术时间C组最短，其次是A组，B组时间相对最长，但三者差异无统计学意义（P＞0.05）。失血量C组最少，差异有统计学意义（P＜0.05），B组则高于A组，但无统计学差异(P>0.05)。而对三者间术后排气时间，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 三组围术期相关指标比较(xs)

三组患者手术过程皆顺利，无中转开腹手术病例，无发生严重并发症病例，术后切口愈合良好。

2.3三组术后疼痛评分及美学满意度评分情况：

术后24h、48hVAS评分，B、C组较A组低，差异有统计学意义（P＜0.05）；术后CS评分，B、C组较A组高，差异有统计学意义（P＜0.05）。B、C组间两项评分皆无显著差异(P> 0.05)。见表3。

表3   三组术后疼痛评分及美学满意度评分比较(xs)

2.4 术后随访情况

术后随访1-30个月（平均13.1个月），其中A组3例，B组2例复发，C组一例因术前即合并子宫腺肌症，术后10个月再次出现月经量多，痛经明显，选择再次入院行全子宫切除术。

3 讨论

随着微创理念的推进及技术的创新，腹腔镜手术成为主流手术。近年来，NOTES（经自然腔道手术）开展得方兴未艾，LESS、V-NOTES是外科手术和美学观念的结合。LESS以人体胚停自然通道-脐，作为腔镜入路，将微创手术的美容效果发挥至极致[6-7]。因单一切口操作，且切口仅约2.5cm，减少术后感染风险，尤其对肥胖及糖尿病患者[8]，从而降低了腹壁手术操作所导致的相关并发症[5]。脐周血管神经相对较少，故经脐单切口出血较少，且术后疼痛度轻。与传统多孔腹腔镜相比，两者适应证类似，但LESS在子宫肌瘤剔除术、附件区良性病变、巨大附件囊肿剥除术中存在优势。经脐切口一般2-3cm，较大切口加之切口保护套对腹壁的保护，使部分手术可直视下进行且标本易取出，我科曾成功进行一例孕14周合并巨大卵巢囊肿(直径近20cm)剥除手术，于脐孔下方直视下完整剥除卵巢囊肿并进行缝合。传统多孔腹腔镜子宫肌瘤剔除术中，需用电旋切装置将肌瘤粉碎取出，据研究报道，旋切器使用可导致医源性寄生性子宫肌瘤，播散性腹膜平滑肌瘤[9]的发生，若恶性肿瘤，择可导致播散。而经单孔腹腔镜是将肌瘤置入取物袋，经脐孔切口在取物袋内用手术刀以“削苹果”方法切成条索状取出，可避免产生小的碎屑而引起腹腔扩散[10]，3cm以下肌瘤则可直接自脐孔完整取出，从而达到手术的“无瘤原则”，并避免了电旋切器所可能产生的并发症。

LESS联合凝断子宫动脉是结合单孔腹腔镜技术，处理子宫肌瘤前先

凝断双侧子宫动脉，子宫血供来源丰富，主要来源于2-6mm的子宫动脉[11]，阻断后可使子宫血流量迅速减少90%左右，明显减少了肌瘤剔除时创面的渗血，有效减少术中出血，使手术野更为清晰，缩短了肌瘤剔除时间，并降低对肠道功能的影响，减小手术创伤[12]。资料显示子宫动脉阻断不仅可以减少子宫肌瘤剔除术中出血，还因术中阻断子宫动脉后导致残留肌瘤组织因无法耐受缺氧，逐渐萎缩、变性、坏死、吸收，有助于降低术后肌瘤的复发率[13]，提高手术成功率。而子宫动脉、卵巢动脉及阴道上动脉间有丰富的吻合支，侧支循环可快速形成，对卵巢功能的影响是短暂的并具有可逆性[14]，不会导致卵巢储备功能下降。杨淑萍[15]报道，腹腔镜子宫动脉阻断术后对黄体生成素、卵泡刺激素及卵巢窦卵泡数无明显影响，且随访两年发现较非子宫动脉阻断组妊娠率提高。故子宫动脉凝断后对子宫、输卵管卵巢血供长远无明显影响，对患者生理功能及生育功能影响小。

我院自2018年04月开展LESS手术，最初使用无菌手套自制操作通道，后采用成品入路平台。手术由具有多年腹腔镜手术经验者操作，在操作过程中，手术器械在腹腔中产生“筷子效应”，手术器械的相互干扰，手术野暴露不充分及缝合困难等问题皆是增加手术操作难度，影响手术时间和术中出血量的重要原因。对此，我们采用了以下方式进行优化：1.使用长、短器械，其中一把器械操作时反转手腕，减少“筷子效应”。2.改良光纤，采用我院自行设计的90°直角光纤，降低对操作器械相互干扰，增加操作空间。3.采用简易举宫器，有助于暴露手术野，尤其对子宫后壁肌瘤，进一步降低了手术难度。对无性生活者，采用缝线悬吊发来协助操作；4.多发肌瘤采用梭形切口，尽可能同一切口剥除临近肌瘤；4..缝合时采用倒刺线单手棒球式缝合，降低缝合难度，且保障了手术缝合的安全性。本研究中子宫肌瘤剔除均成功实施，未发生术中及术后并发症。但LESS联合子宫动脉阻断是否可广泛应用于大于10cm的子宫肌瘤剔除及5枚向上更多肌瘤的剔除，因本次样本量少，尚需进一步研究分析。并因样本量少，随访时间有限，术后复发率仍需进一步研究。

尽管LESS在子宫肌瘤剔除术中存有优势，但不可盲目追求单孔的微创效果，术前需与患者充分沟通，明确患者病情、了解患者需求，综合选择合适的手术方法。且LESS因空间所限，器械易相互干扰，因而对术者及器械要求高于传统多孔腹腔镜[16]，学习曲线长，尤其是联合子宫动脉阻断术时，对术者的手术操作技能和盆腔解剖的掌握提出了的更高的要求。术中严防损伤盆腔血管和输尿管，如出现异常情况，需及时更改术式。

综上所述：单孔腹腔镜凝断子宫动脉用于子宫肌瘤剔除，可有效控制术中出血，且不增加手术时间，可减少手术创伤，减轻术后疼痛，加快术后康复，同时可避免瘤体碎屑种植，减少术后复发，同时更加美观。在子宫肌瘤手术治疗方面有很好的临床效果及安全性，其微创理念优于传统多孔腹腔镜[17-18]，符合人文关怀理念，将会成为妇科微创手术发展的新趋势。

参             考              文                献

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