临床药师开展处方精简及实践

 临床药师开展处方精简及实践

李小妮

  东营区医疗保险事业中心  山东省东营市   257000

摘要:2017年,广东省药学会从第22届欧洲医院药剂师协会(EAHP)大会引入“deprescribing”这一概念到国内,并根据该词的内涵和中文构词法,将其译为“处方精简”,其动词为“deprescribe(精简处方)”,同时撰写了我国第一篇相关专论并积极推广｡目前,“处方精简”的理念已被广泛接受,世界卫生组织(WHO)网站中文版也采用了我们对“deprescribing”的中文翻译｡多篇关于“处方精简”的文章见诸各学术期刊｡

关键词:处方精简;药物治疗管理;药学门诊

1处方精简的步骤

Reeve等总结了处方精简的步骤:

(1)整理患者完整的用药史;

(2)确定无证据证明对患者有益,或对患者有害的不适当用药;

(3)评估每种用药被精简的可行性,以及被精简的优先级;

(4)制定逐渐减少用药和监控的计划;

(5)监控､患者支持和记录监护工作,其中患者支持包括患者与医务人员一起获得的情感支持､生活方式教育､对可能出现问题的建议以及转介患者到其他辅导服务机构等｡

1.1判断需要精简的用药

判断一个药物是否需要精简,有明确和潜在两方面的依据｡明确的判断依据包括:

(1)Beers和STOPP/START标准;

(2)抗胆碱能负荷(Anticholin-ergicburden)范围｡

潜在的判断依据包括:

(1)评价每一种用药是否适当,包括适应证､有效性､安全性､依从性;

(2)评价每一个症状,主要考虑是否由药物引起;

(3)用药适宜性指标｡

1.2做出精简用药的决定

对于准备精简的药物,要仔细考虑对患者的获益和风险,才能作出决定｡对获益方面的主要考虑:

(1)对目前适应证的证据;

(2)有效性证据｡对风险方面的主要考虑:(1)已知的不良反应或不良反应的风险;

(2)与年龄相关的身体机能变化;

(3)要注意到并发症与用药数量是相关的4系统的､以患者为中心的处方精简流程。

1.3制定处方精简方案

根据精简药物优先级,寻找合适时机并获得患者同意后,逐渐减少用药剂量或停药｡

1.4监测､患者支持及随访

处方精简是以患者为中心,注重与患者的沟通交流｡患者支持不仅包括患者教育､提供咨询以及随访,更强调对患者的情感支持,建立良好的医患关系,鼓励患者积极参与决策｡研究表明,患者支持是影响处方精简顺利实施的重要影响因素之一,患者支持可以增加患者满意度､提高用药依从性,改善健康结局。

2处方精简具体实施案例

2.1病例资料

患者,男,73岁｡身高168cm,体质量75kg,体质量指数(BMI)26.5kg/m2,现病史:1周前因出现胃痛､胃胀,恶心,呕吐等胃肠道不适就诊,诊断为消化性溃疡,给予埃索美拉唑片40mg每日1次,甲氧氯普胺片5mg每日3次治疗｡患者高血压､糖尿病､冠心病病史10余年,长期服用降糖降压药,血糖血压控制可｡1年前行心脏支架植入术,目前无心绞痛等症状｡因合并多种慢性疾病,长期就诊于某社区医院｡现因自觉胃肠道不适未缓解,咨询我院进行社区慢病药学服务的临床药师｡

2.2实施处方精简

(1)根据处方精简步骤,临床药师经过详细询问后,首先为此患者制定完整用药清单。患者出现胃肠道不适,目前使用10种药物,且服药依从性较差｡

(2)临床药师从两方面评估患者整体风险｡一方面,此患者为老年男性,合并多种慢性疾病｡目前一般情况尚可,血糖血压控制平稳,此次咨询最主要目的是优化处方,改善胃肠道不适症状｡另一方面,患者目前服用了包括抗血小板药等高风险药在内的10种药物,且依从性较差｡临床药师通过整体评估,判断此患者有进行处方精简的依据｡进一步与患者沟通,帮助患者理解处方精简整个过程后,患者表示同意处方精简,并与药师一同制定精简计划｡

(3)临床药师通过查阅相关资料,进一步判断此患者存在5种PIMs(见表2)｡

表1患者PIMs

(4)根据处方精简优先级流程(图1),临床药师判断此患者可精简药物及优先级如下:①阿司匹林和氯吡格雷,此患者PCI术后1年,双联抗血小板已超过12个月,冠心病处于稳定状态｡目前有消化道溃疡,权衡患者血栓和出血风险,减少抗血小板药物种类(存在严重不良反应);②埃索美啦唑和氯吡格雷相互作用,抑制氯吡格雷的抗血小板作用,避免同时使用(相互作用大);③甲氧氯普胺,此患者73岁,合并多种疾病,使用此药导致锥体外系反应风险高,应避免使用(药物使用弊大于利);④盐酸曲美他嗪片,患者目前处于稳定性冠心病状态,症状缓解,不必服用(疾病稳定,症状缓解);⑤参松养心胶囊,患者目前状态稳定,不必服用(疾病稳定,症状缓解)｡

图1处方精简及优先级流程

(5)根据此患者具体情况,临床药师为患者制定个体化的处方精简方案｡患者目前最主要问题为消化道不适,临床药师考虑到患者PCI术后1年,可能由于长期服用双联抗血小板药(已超过12个月),造成消化道损伤｡现患者无心绞痛等症状,冠心病处于稳定状态｡权衡患者血栓和出血风险,建议优先精简抗血小板药物,停用氯吡格雷,单用阿司匹林75mg每日1次治疗,并坚持遵医嘱服用质子泵抑制剂(PPIs)等胃保护药｡一方面减少药物对胃肠道刺激;另一方面,避免了氯吡格雷与PPIs相互作用,从而改善胃肠道症状｡余无特殊,继续服用｡经沟通后,医生采纳药师建议,患者也愿意停用氯吡格雷,并密切随访观察｡待患者症状稳定后,再考虑逐一精简后续药物｡

(6)患者实施处方精简后,密切监测及随访｡此患者目前主要不适为胃肠道症状,此次精简药物为氯吡格雷｡临床药师嘱患者清淡､规律饮食,避免服用刺激性食物;进行用药教育,提高患者服药依从性;建议患者在家监测胃痛､胃胀,恶心､呕吐等胃肠道症状发生次数及频率,以及有无胸痛､胸闷等缺血症状,如有不适立即就诊｡1周后,临床药师电话随访:患者自诉按精简后药物清单服药后,胃肠道症状已缓解;无胸闷､胸痛等症状,其他情况良好｡临床药师考虑患者目前胃肠道症状好转,且老年人长期服用甲氧氯普胺导致锥体外系反应风险高,可考虑按照精简优先次序继续精简甲氧氯普胺｡建议患者于消化科门诊复查,并进一步评估精简甲氧氯普胺的可行性,密切随访监测,逐步精简后续药物｡

3讨论

通过分析､总结处方精简具体实施过程中的经验,我们得出以下结论:①老年人合并症多､用药风险高,亟需优化用药管理;②在有效的监管下,处方精简是安全可行的;③处方精简的流程和步骤包括:评估患者的用药是否有利于目前的适应证､权衡继续用药的获益与害处､制订处方精简的计划并进行沟通､对处方进行精简并进行监控｡药师可以在处方精简工作中,发挥较大的作用｡④临床药师应运用专业知识､加强患者沟通,积极探索药学服务新模式,为提高患者安全保驾护航｡

参考文献

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