1例二尖瓣机械瓣置换术后单叶卡瓣患者诊断及经验分析

1例二尖瓣机械瓣置换术后单叶卡瓣患者诊断及经验分析

张,文

会理市人民医院  四川 凉山彝族自治州 615100

【摘要】单叶卡瓣是二尖瓣机械瓣置换术后最为严重的并发症，一旦发生可以引发心脏疼痛、骤停等危险事件。单叶卡瓣发生与血栓形成、机械故障等多方面因素有关，发生概率低，临床工作中容易出现误诊，导致患者错失最佳治疗时机。鉴于此，文章将旋转四川省人民医院收治的1例二尖瓣机械瓣置换术后单叶卡瓣患者进行诊断分析，并总结相关经验，以供各位参考。

【关键词】二尖瓣机械瓣置换；单叶卡瓣；鉴别诊断

“卡瓣”是指患者接受机械瓣置换术后其无法正常发挥功能，出现活动障碍，从而引发心脏活动受阻，危及患者生命健康[1]。准确诊断能够尽快采取正确的治疗方案，及时挽救患者生命[2]。由此可见，文章对1例二尖瓣机械瓣置换术后单叶卡瓣患者进行诊断及经验分析是十分必要。

1 病史

    患者女性，53岁。因“心脏术后切口愈合不良”入院。患者1＋年前因“风湿性心脏瓣膜病”于我院行“主动脉瓣、二尖瓣瓣膜置换手术”术后顺利出院，目前口服华法林3.75mg抗凝治疗，半年前患者发现切口渗液，伴切口周围疼痛，不伴畏寒发热，到我院行清创及换药处理后未见明显好转；病程中无咳嗽咳痰，无头痛、头晕，无胸痛、胸闷，无腹痛、腹胀及腹泻等表现，为求进一步治疗就诊，门诊以“心脏术后”收入我科，发病以来患者一般情况可，精神状态可，睡眠质量稍差，饮食正常，二便正常，体重未见减轻。

既往史：既往体质较好，既往有风湿性心脏病史，已行手术治疗。否认“高血压病、糖尿病及脑、血管、肺、肾、肝”等重要器官疾病史，近期诉有眩晕表现，无晕厥，无意识不清；否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史;有手术史:1年半前行心脏瓣膜手术，否认重大外伤史;否认输血史;否认药物食物过敏史；中毒史：否认;按当地卫生防疫部门要求预防接种，具体不详。

2 体格检查

T :36.5℃ P :70次／分 R :20次／分 BP :123/76mmHg，全身皮肤及巩膜未见黄染，气管居中，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心率70次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛反跳痛，无肌紧张，肠鸣音正常，4次／分，四肢活动可，皮温正常，未见肿胀；专科查体：胸壁正中线可见陈旧手术切口，下段（剑突）可见切口愈合不良，伴少许渗液，伴压痛，切口周围未见红肿。

3 辅助检查

DR:心影增大，心脏及胸骨呈术后改变；双肺纹理稍增多、模糊；双侧肋隔角尚锐利。

肾脏疾病试验^心肌损伤酶谱^肝脏疾病试验:肌酐59.0umol/L，钾3.70mmol/L ，钠142.7mmol/L ，氯107.2mmol/L 。

血细胞分析＋异白＋ hsCRP:白细胞计数7.090×10^9/L，中性粒细胞数4.623×10^9/L，血红蛋白133g/L ，血小板计数127×10^9/L。

颅脑CT:双侧大脑半球对称，灰白质对比正常，未见局灶性密度异常。各脑室、脑池大小未见异常。中线结构居中，幕下小脑未见异常。扫及颅骨骨质未见异常。

凝血酶原检查:凝血酶原时间30.7s，凝血酶原时间百分活动度：22.6%，INR2.83,活性部分凝血活酶时间43s，纤维蛋白原3.27g/l，凝血酶时间17.2s，D-二聚体0.23mg/L FEU,纤维蛋白（原）降解产物2.5mg/L，抗凝血酶III活性83.8%。

4 超声心动图

4.1 常规超声心动图检查：

二尖瓣位人工机械瓣瓣叶结构显示不清，似可探及一瓣叶动度较差，前向血流仅探及一束，瓣架内少量反流信号（图1）；主动脉瓣瓣位人工机械瓣瓣架固定，瓣叶开闭活动好，瓣周未见确切异常结构及血流信号；

提示：二尖瓣位人工机械瓣可疑动度降低，人工主动脉瓣位机械瓣未见明显异常。建议  进一步经食管超声心动图检查明确。

4.2 TEE

左心耳开ロ较小，未见确切血栓征象，可见少量充盈排空血流信号：二尖瓣位人工机械瓣瓣架固定，后瓣未见活动，前瓣动度尚可，后瓣与瓣环之间可见偏低回声区厚约3-4mm，前向血流加速E峰约1.99m/s,A峰约0.3m/s,E/A>2，平均压差约4.9mnmHg，有效瓣口面积约1.34cm2(VTI法），瓣架内可见反流信号，瓣周未见确切异常血流信号：主动脉瓣位人工机械瓣瓣架固定，瓣叶动度正常，前向流速约2.1m/s；三尖瓣回声尚可，瓣环为强回声产成形环，呈微量反流信号。

    超声提示：二尖瓣，主动脉瓣瓣位人工机械瓣＋三尖瓣环成形＋左心耳结扎术后1年余：人工二尖瓣单叶卡瓣，其上异常回声区，不能除外陈旧血栓或血管翳形成可能，请结合病史；人工主动脉瓣未见明显异常。

5 鉴别诊断

  生理性反流:机械瓣大多存在生理性反流，也称闭合流。从瓣膜设计角度，此反流可以起到冲刷瓣叶，防止血栓附着的作用。侧倾碟瓣存在两股功能性反流束；双叶瓣的功能性反流束则可达3～4股。这些反流束的超声表现比较局限，频谱灰阶度较暗，速度低。

瓣周漏:瓣周漏是因为缝合开裂所引起的缝合环和周围自然瓣组织之间的病理性反流，最常见于机械瓣。病因包括：缝合不当、缝线松动或断裂、心内膜炎侵蚀瓣周、人工瓣型号与患者不匹配、瓣周组织剔除过多或瓣周组织薄弱造成缝线松脱等。较大的瓣周裂隙在二维超声图像上可以直接显示出来，较小的裂隙需借助彩色多普勒血流显像，实时三维超声心动图有助于直观显示瓣周裂隙的全貌。

人工瓣膜感染性心内膜炎:是人工瓣膜置换术后常见严重并发症之一，可增加患者再手术率和死亡率。根据感染发生时间可分为早期心内膜炎和晚期心内膜炎，前者感染发生于术后2个月内，多为术中感染所致；后者感染发生于术后2个月以后，多为血源性传播所致，致病菌多为链球菌或葡萄球菌。

人工瓣膜不匹配:最常见的人工瓣膜功能不全可能就是瓣膜型号不匹配，即虽然安排人工瓣预设计的标准活动，但这种活动对心脏特定植入部位来讲并不合适。这种功能不全通常导致瓣膜植入部位存在较高的压差并使该部位血流动力学改变持续存在。若患者未因此出现临床症状，可随访观察，无需手术治疗

6 最终诊断

   人工二尖瓣单叶卡瓣。

7 分析讨论

人工瓣膜卡瓣多与血栓和/血管翳形成有关，早期与瓣环缝合线线结过长、瓣片的机械性故障等因素有关，少部分由赘生物所致，以上原因均可使瓣膜活动完全或部分受限，导致瓣口狭窄或关闭不全。血栓形成常见于术后不规律服用抗凝药以及停用抗凝药。血管翳形成与自身组织相容性有关。

  临床表现患者症状并非特异，常表现为晕厥、心慌、胸闷、活动后气促、下肢水肿以及不能平卧等症状。也有少部分人完全无症状。

8 经验教训

人工瓣膜置换术后需要进行超声系列评估，包括人工瓣膜基础评估（通常术后3-12周作为系列超声评估参考），二维超声评估瓣膜形态、位置、运动，血流动力学和人工瓣膜反流程度及类型。血流动力学评估包括跨瓣速度（需连续多普勒测量）、最大和平均压差，连续方程法评估有效瓣口面积（EOA）,计算多普勒速度指数（DVI），压力减半时间[3]。

本例患者，一年半前因风心病二尖瓣置换，基础二尖瓣PHT约90ms，峰值压差约2.0m/s，平均压差约2.8mmHg，DVI约1.1（图3）。

1年半后，PHT约125ms，峰值压差约1.8m/s，平均压差约5mmHg，DVI约1.8（如图4）。尽管DVI<2.2在正常范围，PHT<130ms，然而，DVI增加，患者PHT较前延长，是人工瓣膜狭窄的重要线索。

由于机械瓣混响和声学伪像，难以可视化观察人工瓣膜动度。然而，正常双瓣的启闭过程可显示对称的混响伪像，可资鉴别。

9 病例启示

（1）动态观察可发现一侧或两侧人工瓣膜的瓣叶在部分心动周期停顿不开放，且彩色多普勒无血流信号。患者的症状与瓣膜停顿的次数有关。

（2）人工瓣虽然无停顿仍然具有开放动作，但是开放持续的时间异常，这种情况往往容易被忽略。所以在观察的时候，要注意其开放持续的时间与其他瓣膜是否一致，与患者的心率及心律是否一致。

（3）前向血流明显偏心或血流束明显变细，或双瓣仅见一束血流，也要警惕卡瓣。

（4）由于卡瓣会导致瓣膜关闭不全或狭窄，所以如果观察到人工机械瓣存在中度及以上的反流或流速明显增快时，也要想到卡瓣的可能。

（5）部分不全卡瓣患者表现为反复、间歇性的胸痛，心电图为ST段缺血性改变，心肌酶升高，酷似急性冠脉综合征，需要引起警惕，适当延长观察时间，以期发现间歇性的卡瓣。

（6）TEE是诊断瓣膜血栓和溶栓治疗效果观察的敏感而精确的方法，尤其是区别血栓还是纤维血管翳或赘生物，以选择恰当的治疗手段。

（7）虽然人工瓣膜血栓和血管翳瓣膜形态和功能异常，但血管翳通常呈环形，且经常发生于主动脉瓣而非二尖瓣位置，且常见于抗凝充分患者。3DTEE可提供从左房面观察的图像，血栓或血管翳的存在/位置。

【参考文献】

[1]刘延玲，熊鉴然.临床超声心动图学第3版【M】.北京：科学出版社，2014.

[2]王新房，谢明星.超声心动图学第5版【M】.北京：人民卫生出版社，2015

[3]Mahjoub H, Pibarot P, Dumesnil JG, Echocardiographic evaluation ofprosthetic heart valves. Curr Cardiol Rep 2015 Jun;17(6)：48.

个人简介：张文 性别：女，出生年月：1993.2.14 民族：汉 籍贯：河南 研究方向： 心脏瓣膜病 学历：大学本科