经肠镜行直肠粘膜下肿物剥离术7例的护理配合

经肠镜行直肠粘膜下肿物剥离术7例的护理配合

周丽萍

（上海市宝山区中西医结合医院，上海宝山   201900）

关键词：直肠粘膜下肿物，内镜下粘膜下剥离术，护理操作配合

   胃肠神经内分泌肿瘤（GI-NENs）属于少见的异质性肿瘤，其发病率在过去的40年中有较大幅度的上升，对该类肿瘤的不断认识及内镜技术的发展导致检出率增高可能是重要因素。[1]随着人们生活水平不断提高，胃肠镜检查作为一项常规检查进入到体检项目中，也使人体早期的病变被及早发现。消化内镜技术的不断发展，对早期的消化道病变可以在内镜下进行完整的剥离，免除传统手术治疗的痛苦及风险，具有创伤小，恢复快的特点，但内镜操作医生在进行治疗时对护理团队提出更高的要求，配合护士不仅需要熟练操作各种器械设备，更要对整个手术过程了如指掌，为手术中可能发生的各种意外做好充分的准备。我科2021年1月至2022年3月收治7例疑似直肠神经内分泌肿瘤，经肠镜下行直肠粘膜下剥离术（ESD）治疗及护理后，患者康复出院。现将护理配合报告如下：

1. 临床资料

2021年1月-2022年3月，患者7例，女性5例，男性2例，年龄33-69岁，询问均无口服抗凝药物病史，首次肠镜均诊断为：直肠粘膜隆起病灶（神经内分泌瘤可能？），病灶最大者为1.3*1.0CM，最小者为0.4*0.5CM。

2. 术前准备

2.1 内镜设备及药物准备：

仪器设备：电子胃镜（带附送水管道，型号：EG-600WR），爱尔博冲洗泵，安杰思内镜用二氧化碳送气装置，爱尔博高频电刀。

耗材：安瑞一次性使用止血夹（型号AMH-HCG-195-135），乐奥结扎装置，安瑞粘膜切开刀（啄木鸟刀），内镜用注射针、透明帽、一次性电圈套器、热活检钳、异物网篮

药物：0.9%生理盐水500ml、粘膜下注射液（配制方法：0.9%生理盐水500ML+0.1%肾上腺素1ML、亚甲蓝0.3ML）凝血酶冻干粉若干

各项设备仪器在操作前需检查其性能、连接好冲水装置及二氧化碳气泵，确认电子肠镜充水、充气、图像显示状态良好，头端装好合适的透明帽，高频电刀模式调至ESD模式。止血耗材及药品需准备充足，防止因物品准备不充分而影响治疗。

2.2术前会诊准备  术前向手术室递交手术申请，麻醉师访视患者，掌握病情，进行评估，行ASA分级，预测麻醉危险程度。介绍麻醉方案，安全措施等，并行麻醉前谈话和签字。准备麻醉用药、插管器具等。向肠道外科递交会诊申请，做好术中发生并发症如穿孔的应急方案处理预案。

2.3患者术前准备 向患者和家属讲解治疗的目的、方法、并发症等风险，取得患者及家属的理解与配合，并签署知情同意书。术前三天无渣饮食，术前晚口服清肠药物舒泰清溶液1500ML，手术日晨口服清肠药物舒泰清溶液1500ML，肠道清肠直至排出清水样便方可进行手术。术前禁食8小时，禁饮4小时。

3. 术中配合

3.1  患者准备 取仰卧截石位，建立静脉通路，并保持静脉管路通畅，麻醉师对患者行经口气管插管后，进行生命体征监测，包括心电图、无创血压、脉搏血氧饱和度等，开始麻醉记录。

3.2  术中配合 内镜护士将肠镜沿肛门口轻轻插入头端，内镜医生持镜循腔进镜至病灶附近，接入冲洗泵，用0.9%生理盐水反复冲洗，直至病灶处视野清晰，用针形切开刀在病灶周围边缘3MM处电凝标记切除范围，配合护士操作切开刀时把握出针的长度，根据操作医生对肠镜头端角度而调整针端长度，避免伤及肌层。护士将配置好的粘膜下注射液接上注射针排除空气后，检查针头是否可以顺利出鞘，将针头回收入外鞘经肠镜插入至病灶处，出针反复多次行粘膜下注射，直至病灶部位完全隆起，确保分离粘膜下层和固有肌层。

根据病灶选用针形切开刀（I刀）对病灶进行切开剥离，配合护士边观察剥离病灶深度的同时边观察医生操作肠镜的视野角度，适当调整切开刀针端的长度，一般头端外露1.5MM以内，以免太长造成穿孔，当切到小血管发生出血时立即调整球形切开刀（O刀）进行电凝止血。

当病灶完整剥离后，为保证标本的完整性选用异物网篮套取后取出，观察切除病灶剥离完整情况，及时用生理盐水冲洗后固定在标本板浸泡于福尔马林中，送检病理科。

创面经电凝止血后用止血夹逐步夹闭，对于创面大于1CM的可以先用止血夹将尼龙绳结扎装置在创面四周的正常粘膜上固定位置，利用收紧结扎装置将创面缩小，再用止血夹夹闭创面，保证术后安全。

4. 术后并发症的预防及处理    ESD的并发症有出血和穿孔。
   1. 在术中利用O刀、热活检钳电凝出血创面，用止血夹夹闭血管都是预防出血或者迟发性出血的措施。
   2. 手术完成后用生理盐水反复冲洗创面，观察有无渗血及活动性出血现象。
   3. 术后退出肠镜前轻轻按压患者腹部观察有无胀气，尽量把肠腔内气体抽出，防止术后肠胀气。
   4. 术中发生穿孔应立即评估穿孔部位大小，应用止血夹夹闭创口，如创口无法夹闭时应及时联系外科手术处理。
5. 术后护理

5.1监测生命体征，观察患者是否有便血、腹胀、腹痛，记录出血量、性质等情况，及时通知医生，必要时遵医嘱复查腹部平片，了解有无穿孔等并发症。

5.2禁食、禁水，遵医嘱使用抗生素和止血药物等治疗。

6. 讨论

目前研究的共识是，直径小于 1 cm的GI-NENs一般局限于黏膜下层以内、组织学分级良好并无淋巴结转移和远处转移风险，局部切除术可以取得与外科手术同样的疗效[2]。我科7例患者平均住院时间为3天，术后病理显示均为：神经内分泌肿瘤。近年来，内镜下微创技术不断成熟，特别是ESD技术，具有创伤小、痛苦少、恢复快等优点，越来越受到广大患者青睐，但对护理配合人员的技术操作要求更高，需要长时间与医生磨合，默契地配合是提高手术成功率的关键，随着内镜微创技术的蓬勃发展，内镜专科护士只有不断学习提升技术才能跟上时代的步伐。

参考文献

[1]李增山 ，胃肠胰神经内分泌肿瘤分类及病理学进展 浙 江 大 学 学 报 （ 医 学 版 ）１０．３７８５／ｊ．ｉｓｓｎ．１００８-９２９２．２０１６．０１．０３

[2]胡炳德 徐林生 梁丁保 何晶丽内镜黏膜下剥离术治疗胃肠神经内分泌肿瘤28例临床分析 中华临床医师杂志(电子版)2015 年 9 月第 9 卷第 17 期