生理盐水和不同浓度肝素预充液在CRRT使用枸橼酸钠抗凝方案中的预冲效果比较

生理盐水和不同浓度肝素预充液在CRRT使用枸橼酸钠抗凝方案中的预冲效果比较

肖晓雪,黄艳青,文艺,唐天泽,钟晓燕

柳州市人民医院 广西  柳州  545006

摘要：目的 探讨生理盐水和不同浓度肝素预冲液对使用枸橼酸钠抗凝的CRRT预冲效果比较。方法选取2018.1～2021.12重症监护室连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT）使用枸橼酸钠抗凝病例201例。随机分为三组：对照组（0.9%生理盐水）、低浓度肝素组（50mg/500ml），中浓度肝素组（100mg/1000ml），每组各收集67例。分别采集三组患者上机0h，4h的活化部分凝血活酶时间（APTT）数值、跨膜压（TMP）数值；比较三组CRRT滤器寿命时长，判断滤器效能。结果 中浓度肝素组滤器寿命时间较对照组和低浓度肝素组长（P＜0.05）， 中浓度肝素组滤器效能优于对照组和低浓度肝素组（P＜0.05）。结论  规范CRRT预冲液的使用及制定预充操作标准，可延长CRRT滤器寿命，提高CRRT滤器效能，降低对患者凝血功能的影响，更好地完成治疗目标，从而提高血透护士的专科技能，提升CRRT的护理质量，为临床护理工作提供指导依据。

关键词：不同浓度;肝素预充液;CRRT;预充效果

连续性肾脏替代治疗是急危重症患者生命支持的一项重要技术，其优势在于能够连续地控制容量、清除溶质、维持内稳态，但在治疗过程中因各种突发状况会出现持续时间不足24小时被迫暂停的非计划性下机现象，导致未达到预定治疗时间而提前下机，这在一定程度上影响病人治疗效果、增加血液丢失及治疗费用，同时也增加护理工作量[1]。非计划性下机影响因素有滤器凝血、动脉压增高、管路空气等。其中滤器凝血常见于抗凝不足，护理人员操作不当及 CRRT管路与滤器预充不充分[2]。针对上述情况，科室开展使用不同浓度肝素预充液进行CRRT治疗，以此明确最佳的CRRT预冲液，从而延长单次CRRT滤器使用寿命及效能，减少对患者凝血功能的影响。现报道如下：

1临床资料

1.1一般资料 选取2018.1～2021.12重症监护室CRRT治疗使用枸橼酸钠抗凝病例201例，将病例按数字表法随机分为对照组（0.9%生理盐水）、低浓度肝素组（50mg/500ml），中浓度肝素组（100mg/1000ml）、三组病例每组各67例。

1.1.1纳入标准：存在明确的活动性出血性疾病或明显出血倾向的患者；血浆部分凝血活酶时间、凝血酶原时间和国际标准化比值明显延长的患者。 APACHE-II评分均≧20分，患者病情无统计学差异。

1.1.2排除标准：严重肝功能障碍；低氧血症（动脉氧分压<60mmHg）和（或）组织灌注不足；代谢性碱中毒、高钠血症；患者存在肝素过敏史；肝素诱导性血小板减少症的患者；血小板计数小于50×109/L。

1.2方法

1.2.1所有病例均进行连续性静-静脉血液滤过(CVVH)治疗，采用后稀释方式，血流量设置为180～200ml/min,治疗过程中将滤后钙离子浓度维持在0.25～0.35mmol/l。

1.2.2三组病例均统一预冲方法, 对照组采用0.9%生理盐水1500ml进行预冲，肝素组采用不同浓度的肝素预冲液进行预充,分别为低浓度肝素组（50mg/500ml），中浓度肝素组（100mg/1000ml）。预冲步骤如下：使用预冲液对CRRT管路与滤器进行预冲，首先预冲500ml，然后浸泡管路与滤器30min,再按照机器设置的预充量完成预冲。预充速度设置为100ml/min,预充结束后将动静脉端连接在同一生理盐水瓶中闭路循环10min。

1.2.3观察指标 观察三组病例CRRT滤器寿命时长及判断滤器效能。

1.2.4评价指标 滤器凝血判断标准：0级为无凝血或数条纤维凝血；Ⅰ级为血滤器少部分纤维凝血；Ⅱ级为血滤器半数以上纤维凝血；Ⅲ级为血滤器大部分纤维凝血，伴静脉压和跨膜压明显增高。凝血达到Ⅱ级或Ⅱ级以上则提示更换滤器，并以血滤开始到此时为单次滤器的使用寿命。

1.2.5统计学方法 应用SPSS23.0统计软件进行进行统计分析，计数资料采用例数及百分率表示，率的比较采用卡方检验，以P＜O.05为差异有统计学意义。

2结果

3讨论

CRRT管路与滤器常规选用肝素预冲液或生理盐水预充液。肝素钠,它是一种酸性蛋白,最先从肝脏内提取出来,故名肝素,分子量为8000~25000道尔顿,在血中与抗凝血酶结合形成肝素2抗凝血酶结合物,抑制凝血酶的作用,封闭活化因子X和活化因子,使它们失去活性,干扰凝血活酶的形成,从而发挥凝血作用。肝素分子通过静电作用与管路、滤器高分子材料表面相吸，在管路和滤器内面形成“肝素涂层”

[3]而发挥抗凝作用。目前国内各大医院的CRRT机器品牌型号各异，选用不同的前后稀释模式，预充使用的肝素稀释液的配置不相同，预充速度、血流速度的设置不统一，再循环时间长短不一致，故对现行的CRRT管路与滤器寿命研究结果各不相同。有研究显示[4]，使用不同预冲方法能减少ICU-CRRT治疗非计划性下机率，但不同预冲液对滤器寿命、滤器效能的总体预后改善情况及对患者凝血功能的影响情况仍不明确。故本研究通过对比观察生理盐水及不同浓度的肝素预冲液对CRRT滤器寿命、滤器效能的影响，结果显示中浓度肝素组滤器寿命时间较对照组和低浓度肝素组长（P＜0.05）， 中浓度肝素组滤器效能优于对照组和低浓度肝素组（P＜0.05）见表1。以使用生理盐水预冲液或选择最佳浓度的肝素预冲液，达到最大化的滤器肝素化效果，不承担或承担最小的出血风险是此次研究的主要目的。通过此次研究提高血透护士的专科技能，提升科室的CRRT护理质量，为临床护理工作提供指导依据，值得推广应用。

参考文献：

[1]骆强,卿山林,田中,姜涵文.局部枸橼酸抗凝与低分子肝素抗凝对行CRRT治疗脓毒症患者疗效及对凝血功能的影响[J].解放军医药杂志,2020,32(02):56-59.

[2]肖静.枸橼酸抗凝与无肝素抗凝技术对CRRT滤器使用时间的观察[J].实用临床护理学电子杂志,2019,4(38):119+122.

[3]查丽玲,周松,江榕.ICU行枸橼酸抗凝CRRT病人非计划性下机影响因素研究[J].护理研究,2018,32(18):2926-2930.

[4]戴雪梅,郭晓娟,窦英茹,徐艳.生理盐水冲洗对枸橼酸抗凝患者CRRT中滤器使用寿命的影响[J].齐鲁护理杂志2017,23(16):98-100.

基金项目：广西壮族自治区卫生健康委员会自筹课题，合同号Z20180287，广西重点学科建设项目。