长沙湘德精神病医院414000
摘要:19世纪末,德国精神病学家Kraepelin(1856-1926)首次提出混合状态的概念,他认为混合状态是抑郁症状和躁狂症状共存的病理状态,有六种表现形式:伴思维飘忽的抑郁症、兴奋型抑郁症、抑郁-焦虑型躁狂、伴思维贫乏的少动型躁狂症、抑制性躁狂症和躁狂型。本文介绍了双相障碍伴混合特征的概念历史演变、临床特征以及目前常用的诊疗进展,未来还需进一步提高临床诊断的一致性,改善患者预后情况。
关键词:双相障碍伴混合特征;临床评估;诊疗进展
引言
双相障碍伴混合特征临床表现复杂,容易误诊为精神分裂症、精神病性抑郁、瘡症等疾病,其预后不良。世界精神卫生调查(WHMS)中国资料显示,常见精神障碍患者中,仅五分之一曾到医疗机构接受医疗服务。被漏诊和误诊的双相障碍患者由于长期得不到有效治疗,自杀率升高,频繁住院或住院时间更长,或者长期脱离社会,社会功能更差,在人际关系、就业、财政和健康诸方面产生繁重负担。目前看来,双相障碍混合状态是精神科最难确诊的一种疾病,需引起广大精神卫生工作者的注意。
一、临床特征和评估
双相障碍混合状态是临床常见的病理状态,但由于缺乏统一概念和诊断标准,加上研究对象、研究方法各异,国内外研究中流行病学资料报道不一。McElroy (1992)认为就全球范围而言,烦闷性躁狂(混合性躁狂)在双相障碍中所占比例高达31%。DSM-IV中报道混合状态占所有双相障碍的28%,ICD-10中报道6.7%。Vieta(2010)一项多中心研究显示,依据ICD-10混合状态在双相障碍中比例占9%,依据DSM-IV-TR则为13%,依据临床医生诊断比例为23%[1]。
鉴于混合特征临床识别的困难和诊断标准的不统一,许多研究者十分注重临床特征,以提高识别混合特征的敏感性和准确性。通常认为,伴混合特征的患者中女性较多、发病年龄较小、自杀倾向较明显、快速循环发作与精神病性症状的发生率较高,同时焦虑也被认为是混合特征的一个重要组成部分[2]。抑郁发作伴混合特征的患者中情感高涨的比例增多,更容易出现易激惹,言语量增多,精神运动性激越,睡眠需求减少,以及攻击行为的增加和酒精滥用或依赖。由于双向障碍伴混合特征疾病本身较为复杂且缺乏生物性筛查指标,临床上精准识别依然存在困难,因此国内外研究者开发了结构问卷或症状量表作为辅助判别依据,以提高识别率和准确性。
二、双相障碍伴混合特征的诊疗进展
目前对于DSM-5中提出的双相障碍伴混合特征的治疗证据有限。许多证据是基于DSM-Ⅳ诊断标准关于混合状态的研究而得出,而且大多数混合状态的治疗建议更多来自躁狂症相关研究,通过对躁狂症的研究数据进行二次分析,最终产生混合状态的治疗建议。其中关于混合特征的治疗主要分为以下几类:
(一)药物治疗
1.心境稳定剂:传统的心境稳定剂(丙戊酸盐、锂盐、卡马西平等)仍是混合发作的常规治疗药物之一,但尚未在DSM-5定义的混合特征中得到充分的研究。
锂盐:Findling的研究提示锂盐能够明显减轻青少年急性躁狂/混合发作的躁狂症状,并且能够降低攻击性和自杀倾向。维持治疗方面,锂盐长期维持治疗能显著降低躁狂/混合以及抑郁发作的复发风险。
拉莫三嗪:目前对于拉莫三嗪在混合发作患者中的应用证据不一。在RANZCP MDcpg2020版中提到拉莫三嗪可用于混合性抑郁治疗。
2.第2代抗精神病药:关于第2代抗精神病药在混合特征中的治疗占比逐年提升。比如以下药品:
奥氮平:根据现有的研究和指南,奥氮平治疗混合发作的证据较为充分。Katagiri等的研究支持上述结论。维持治疗方面,奥氮平在延长症状复发时间方面明显优于安慰剂。
利培酮:Haas等对双向躁狂或混合发作的青少年患者进行的RCT研究发现,利培酮能够显著改善青少年患者的躁狂症状。
阿塞纳平:Findling等的研究表明,阿塞纳平能够改善双相Ⅰ型躁狂伴混合特征患者的躁狂和抑郁症状,并且耐受性良好。多个指南推荐阿塞纳平用于急性混合性躁狂或双向躁狂伴有混合特征的治疗。
3.麻醉药:解离性麻醉药,N-甲基-D一天冬氨酸拮抗剂氯胺酮能够快速缓解难治性情绪障碍成人患者的症状。而McIntyre等的研究也提示静脉注射氯胺酮对缓解成人难治性双相障碍伴混合特征的重叠症状和自杀意念有效。
4.联合治疗:越来越多的研究和指南表明,由于混合发作的特殊性和难治性,药物之间联合治疗已经成为共识,而第2代抗精神病药与心境稳定剂联用较单用心境稳定剂效果好。急性治疗时,联合治疗在改善急性躁狂、混合或抑郁发作患者的躁狂和抑郁症状方面始终比单一治疗或安慰剂更有效。奥氮平联合治疗较单独治疗混合性躁狂时,其改善抑郁症状更具有优势。
5.抗抑郁药使用问题:当前国内外学者普遍认为可能影响情绪稳定的药物应该避免使用。Fagiolini等则认为抗抑郁药适用于所有激活症状
(如焦虑、易怒、躁动等)完全消退的情况下,并且在抗躁狂治疗足量足疗程的前提下,可以考虑使用抗抑郁药,但出于对疾病本身的考虑,多数研究者仍对抗抑郁药的使用持反对意见。
(二)非药物治疗
非药物治疗目前作为双相障碍伴混合特征中的辅助治疗手段,包括物理治疗和心理治疗。
1.物理治疗:包括ECT及rTMS治疗等。RANZCP MDcpg 2020版中再次肯定了ECT对于双向躁狂、抑郁和混合状态的疗效,其疗效主要取决于电极的放置和电流的脉冲宽度,从双额到双颞的单侧到双侧放置过程中疗效逐步增加。rTMS:为一种非侵入性脑刺激技术具有良好的耐受性,但相关研究较少,Pallanti等的研究发现低频率、右背外侧前额皮质重复经颅磁刺激联合心境稳定剂治疗,对混合发作的抑郁症状和躁狂症状均有效。
2.心理治疗:CANMAT指南2018版推荐在双相障碍维持治疗阶段联合心理教育、认知行为治疗(cognitive-behavioral therapy,CBT)、以家庭为中心的治疗(emotionally focused family,FFT)、人际和社会节律治疗(interpersonal and social rhythm therapy,IPSRT)以及同伴支持等心理治疗手段以预防复发。长期的随访研究表明,在原有药物治疗的基础上合并FFT能够缩短患者抑郁发作的持续时间。此外,以家庭为导向的CBT、辩证行为疗法(dialectial behavior therapy,DBT)以及IPSRT有望成为治疗儿童及青少年双相障碍的有效手段。
结语
双相障碍伴混合特征在精神科临床工作中值得被重点关注,特别是该疾病的识别、诊断与治疗。现有的研究显示,致力于改善双相抑郁伴混合特征的研究和证据尚不充分,在今后的指南中需要增加对于混合特征药物治疗的剂量和有效血药浓度范围的推荐,这或许更符合精准精神医学的需求。
参考文献
[1]金卫东.DSM-5中的混合特征:存在的问题及解决方法[J].四川精神卫生,2021,34(05):393-397.
[2]朱建峰,沈东,金卫东.双相障碍伴混合特征:争议中的有关思考[J].临床精神医学杂志,2021,31(04):253-258.
作者简介: 陈勇 1978.11 男 湖南省岳阳县 汉 大专 副主任医师 长沙湘德精神病医院
研究方向:精神病学