PDCA循环法在住院病案归档管理中的影响分析

PDCA循环法在住院病案归档管理中的影响分析

汪燕萍

上海市宝山区罗店医院201900

摘要 目的：运用PDCA循环法分析归档率低的原因，并制定改进措施，目的提高出院病案归档率，实现二级甲等评审归档要求和医院管理需要提供参考。方法：收集某医院的2018年（实施管理前）3日归档率数据88.86%，分析归档率低于二甲评审归档要求C条款的原因，进行计划、实施、检查和处理的PDCA循环法管理。结果：实施管理后2019年92.28%，2020年95.83%，2021年96.36%，成阶梯式增长，定基比增长8.44%，达到归档持续改进有成效，病历归档与保存管理规范，保障病历安全，达到A级评审要求。结论：科学运用PDCA循环管理法监管病案归档，能有效地提高病案的归档率，提高病案书写的工作效率。

关键词：PDCA循环法；住院病案；归档率

病案是为临床科研、医疗、教学的宝贵资料，病案质量与病案按时归档是紧密联系的，归档是否及时会对医院中相关医疗信息的真实性及可靠性产生明显影响，避免由于归档不及时带来医疗信息不能采集，患者不能及时复印病案，医院数据不能及时上报，同时病案的归档率是二级医院评审的重要项目，自2019年始我院利用PDCA循环法对住院病案归档率实行监督管理，病案归档率取得显著的提高。

1资料与方法

1.1资料：收集2018年未实施前病案归档情况,分析病案归档率低的原因，绘制鱼骨图图1，以及2018年12月示踪系统上线，每日统计归档率，使用PDCA循环法后，统计2019-2021年的归档率情况。

图1        3日归档率不高的鱼骨图分析

1.2 方法：运用PDCA循环法提高归档率

1.2.1计划阶段

1.2.1.1.加大监管力度；落实完善规章制度；实行电子签名，取消手工签名；设置统一电子病历模板格式，方便阅读、会诊、检查等工作，方便提高病案归档率和工作效率。

1.2.1.2.并严格落实。完善和健全三级质控网络。一级质控：管床医生自查进行内涵质量、完整性以及格式检查，最后由科主任把关；二级质控：病案室完成，对存在的病历问题提出整改意见并限期整改；三级终末质量控制：病案室的质控人员负责。

1.2.1.3.充分利用电子病历，优化归档流程。

通过对2018年归档率的跟踪分析，调查出导致病历归档不及时的原因，找出问题制定计划。

1.2.2实施措施执行

1.2.2.12018年12月住院病区上线示踪系统，回收出院病案逐份签收，对于

未能按时归档收回的病历记录到未回收名单中。并下发至科主任群，催促尽快完成交至病案室。

1.2.2.2无特殊原因严格执行病历超期扣分标准，进行考核。不是由于特殊原因迟交病历，经多次屡教不改的将纳入科主任考核。此项规定能够较大的引起的科主任、医生、护士对按时完成病历的重视，提高病历归档率。

1.2.2.3病案室回收人员多与临床科室沟通，每天通报未按时归档的病历，引起临床重视。

1.2.2.4回收的病历由病案室质控人员进行二级质控，通过对首页和病历书写内容的质控，质控结果反馈至临床科室并进行考核。不断提高归档病历质量。

1.2.2.5对于内容不完整的病历，病案室安排相应人员进行通知，科室医生要按时到病案室将缺少内容放入病历相应位置中。

1.2.3检查阶段

每月抽取50份病案进行首页自查和书写质量质控、病案完成时限标准，结果反馈至科室主任进行整改。

1.2.4处理阶段

1.2.4.1通过落实归档率奖惩制度，科主任以及医生提高了对病历归档的重视，除由于特殊原因迟交的病历，大部分病历都能够做到按时完成并回收，病历归档率逐步提升。

1.2.4.2每月对各科病历归档率进行汇总，计算每月的平均归档率。了解病历归档提升趋势，对于每月病历归档率没有达到90%的科室，结果反馈至医务科，进行考核。

2 结果

2018年出院病案12749，3日归档数11329，3日归档率88.86%。 2019年出院病案14373，日归档数13263，3日归档率92.28%，环比增长3.85%，定基比增长3.85%。2020年出院病案10390，日归档数9957，3日归档率95.83%，环比增长1.02%，定基比增长7.84%。2021年出院病案12155，3日归档数11712，3日归档率96.36%，环比增长0.55%，定基比增长8.44%。上述结果数据可见从2018年实施前的三日归档率88.86%，不到三甲评审的C条款（患者出院后，3日归档率≥90%），到实施后，2019年92.28%，2020年95.83%，2021年96.36%，实现了较大的增幅；2019年环比增长最大为3.85%，实施后的第一年增幅最快，在2020年，2021年环比增长速度放缓，因为归档工作趋于平稳，但定基比呈阶梯式上升趋势，各科科室在医师人员紧缺的情况下，继续保持归档率的稳中有升。通过3年的持续改进性措施，使我院的病历归档工作有显著提高。

3.讨论

3.1病案归档的必要性：归档的时效性越高，出院病案的完整性、及时性越高，病案的归档率反映了医院的管理水平和医疗业务水平，保证信息统计信息的准确性和客观性，为医院的管理决策，信息统计、科研、临床提供重要的参考价值。

3.2发现问题，解决问题的能力提高，在提高归档PDCA的过程中会遇到医师在输入首页时无法及时输入正确的编码，而不能及时归档，需要病案室，信息科一起协同解决的问题时，各职能科室第一时间查找正确合适的编码，避免归档后在核对时发现错误，以符合DRGS，DIP付费系统形势下的病案书写规范。

3.3规范化，科学化，优化归档流程，持续改进，病案归档率提升困难与我院病案归档流程有很大关系。制定标准化，制度化的的考核目标，用PDCA的先进管理工具，达到预期效果。

3.4归档的信息化建设：下病区回收病案时使用示踪系统签收病案，回病案室使用条形码识别技术对病案扫码归档，明显提高了归档的质量与效率，摆脱了手工统计各科出院病人与归档病案的计算和统计等大量繁琐工作，每日也能及时反馈给各科主任，提高了病案管理工作效率，使工作流程最优化，也极大地提高了归档的工作效率。

参考文献：

【1】王向云  PDCA方法在病案归档管理中的应用【J】  中国病案 【2014】15（1）6-8

【2】陈细定 王霞云 运用PDCA对提高医院病案归档率的作用【J】中国病案 【2017】18 （3）4-6