PDCA循环法在新型冠状病毒肺炎患者俯卧位实施管理中的应用

PDCA循环法在新型冠状病毒肺炎患者俯卧位实施管理中的应用

张洁莹,周霞,郦云霞,崔静

上海市杨浦区市东医院重症医学科，上海，200433

[摘要] 目的 探讨PDCA循环法在新型冠状病毒肺炎患者俯卧位通气实施管理中的应用。方法  选取2022年4月13日到6月8日我院ICU收治的60名有重型/危重型高危因素的新冠普通型、新冠重型和危重型随机分为对照组、观察组（实施PDCA管理模式）。统计两组俯卧位执行力度，时长，血气分析指标及压力性损伤的发生率。结果 观察组几项指标均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 PDCA在新冠肺炎患者俯卧位通气实施管理中的应用效果显著，可提高俯卧位通气的执行力度，使患者俯卧位每日通气的时长达到12小时以上，改善患者通气氧合情况。

[关键词] 新型冠状病毒肺炎 俯卧位  PDCA

Application of PDCA cycle method in the implementation and management of prone position in treatment of patients with COVID-19

[Abstract] Objective To explore the application of PDCA cycle method in the implementation and management of prone position in treatment of patients with COVID-19.

Methods 60 patients with COVID-19, including common patients with severe/critical high risk factors、severe patients and critical patients, who were admitted to the ICU  from April 13th to June 8th in 2022, randomly pided into the control group and the observation group (PDCA cycle method). To analyze the implementation strength and duration of prone position、blood gas analysis indexes and the incidence of pressure injury in the two groups. Results Indicators in the observation group were higher than those in the control group (P<0.05). Conclusion The application effect of PDCA in the implementation and management of prone position in treatment of patients with COVID-19 is remarkable, which can improve the implementation of prone position, make the daily ventilation time of patients in prone position more than 12 hours, and improve the ventilation and oxygenation of patients.

[Keywords] COVID-19，prone position，PDCA

俯卧位通气（prone position ventilation）[1,2,3]具有促进患者塌陷的肺泡复张、改善通气血流比及呼吸系统的顺应性，同时减少机械通气相关性肺损伤的作用，是机械通气治疗的一种保护性肺通气策略，被认为治疗急性呼吸窘迫征(ARDS)效果确切[4]。而导致新型冠状病毒（corona virus disease 2019，COVID-19）肺炎患者死亡的主要原因之一就是ARDS[2]，因此俯卧位通气是治疗新冠肺炎的重要辅助治疗措施。但俯卧位通气费时、费力，相关并发症较多[5,6]，具有临床上使用率并不高，仅占重症ARDS患者的33%[7]。根据《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第九版）》[8]的建议，有重型/危重型高危因素的新冠普通型、新冠重型和危重型患者，应当尽早给予规范的俯卧位通气治疗，且每天不少于12小时。PDCA循环法强调从计划、实施、检查和处理等四个方面进行质量管理，本文旨在新冠患者俯卧位通气实施中运用PDCA循环法进行管理，以达到俯卧位通气实施的规范化，使每日俯卧位通气时长达到12小时以上，改善患者通气氧合情况。

1.  资料与方法

1.1 一般资料

选取2022年4月13日-6月8日我院ICU收治的新冠确诊患者，纳入标准：根据《第九版新型冠状病毒肺炎诊疗方案》有重型/危重型高危因素的新冠普通型、新冠重型和危重型，排除俯卧位通气绝对禁忌症的患者，随机分为对照组和观察组各30名。对照组年龄53-94岁，平均（78±12.6岁）；其中男性患者14人，女性患者16人；新冠普通型21人，重型8人，危重型1人；肠内营养16人。观察组58-100岁，平均（83±10.4岁），其中男性患者16人，女性患者14人；新冠普通型20人，重型8人，危重型2人；肠内营养17人。两组患者一般资料比较均P>0.0.5，无统计学意义。

1.2 方法

对照组按常规管理模式。1）生活自理的患者督促行俯卧位通气，失能患者在肠内营养间隙由医护共同行俯卧位通气；2）患者出现急性呼吸窘迫综合症时立即行俯卧位通气。

观察组实施PDCA管理模式。1）计划（P）：针对以往俯卧位实施中存在的问题，如体位是否到位、俯卧位的时长、俯卧位治疗前后的记录等制定系统化方案，成立质控小组，负责对俯卧位是否到位、俯卧位的时长、患者的皮肤情况、相关记录记录等进行监督和检查。2）实施（D）：①床头悬挂俯卧位宣教卡：清醒并能自理患者做好宣教，教会患者每日按指示牌的时间要求完成俯卧位治疗；不能自理的患者由医生和护士协助完成。②个体化、循序渐进的俯卧位实施：对于不存在俯卧位相对禁忌症的患者实施标准俯卧位，存在相对禁忌症或不能耐受俯卧位的患者实施90°高侧卧位；起始2h为基础，根据个人耐受情况循序渐进地延长俯卧位时长；分管医护共同落实俯卧位，并将患者的计划俯卧位时长、实际体位、实际卧位时长记录在专项记录表中（表1），对于不能完成计划俯卧位时长的需要说明原因。③对于日间治疗较多且行肠内营养滴注的危重患者，一般情况下白天不进行俯卧位通气，改为每日晚7点左右至次日晨交办（8点左右）行持续性俯卧位通气，晚夜间的医生、护士共同配合，翻身前夹闭各引流导管，将心电极片移至患者背部对应位置，预防性使用泡沫敷料保护患者骨隆突处皮肤，尤其注意患者的脸面部避免受压；翻身时，一人站头位，患者两侧各站两名医护，保护好导管，吸尽患者气道、口鼻腔内的痰液、唾液，使用信封法将患者翻至俯卧位；翻身后定时观察患者神志，监测生命体征，预防并发症的发生。3）检查（C）：建立专门的俯卧位微信群，上传俯卧位前后的照片：由俯卧位质控组成员进行监督和指导；检查俯卧位记录单，排除不能按计划完成俯卧位时长的原因。4）处理（A）：根据每次俯卧位的执行过程中的不足总结经验，不断对医护人员进行再培训，做到同质化；加强俯卧位期间的巡视和观察，定时检查吸氧装置是否移位，口鼻腔处有无气道分泌物返流，避免发生窒息和误吸；即使是俯卧位也要经常变换患者体位，尤其是头面部，预防并发症的发生。

表1  患者俯卧位监测表

床俯卧位情况一览表

1.3 观察指标

    是否行标准俯卧位、俯卧位的时长、俯卧位后的血气分析指标、压力性损伤的情况。

1.4 统计学处理

采用SPSS统计软件进行数据分析。计量资料以x ± s表示，采用t检验；计数资料以率表示，采用X2检验。P<0. 05为差异有统计学意义。

2.  结果

2.1两组体位比较

观察组标准俯卧位执行例数、俯卧位时长均高于对照组，差异有统计学意义，P<0.05。

2.2 两组俯卧位后血气分析指标比较

观察组俯卧位后的氧饱和度、SpO2、PaO2、PaCO2、PaO2/FiO2均高于对照组，差异有统计学意义，P<0.05。

2.3 两组皮肤情况比较

    观察组压力性损伤发生频次均高于对照组，差异有统计学意义，P<0.05。

表2  两组卧位、压力性损伤情况比较

表3  两组俯卧位时长、俯卧位后血气分析指标比较

3. 讨论

重型和危重型新冠肺炎导致呼吸窘迫综合症（ARDS）的病理生理特点是肺损伤的不均一性

[9]，其导致的轻中度的ARDS对无创治疗效果尚好，一旦进展到重型或危重型，肺顺应性、肺可复张性下降，将对呼气末正压（PEEP）反应下降。而当机体处于俯卧位时[10，11，12]，可改善肺内气体的不均匀分布，通气血流比值更加匹配，背侧的萎陷肺泡复张，正常的肺泡细胞避免过度膨胀，使患者的氧合指数上升。且有研究显示[6]，对于早期重症ARDS患者每日超过持续12h的俯卧位通气可降低患者28d病死率，2018年的一篇Meta分析也提示，俯卧位通气可以有效改善重症肺炎患者的氧合[13]。

本研究结果显示，观察组的标准俯卧位执行率高于对照组，且持续的时间也长于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。由此可见，循序渐进的个体化管理模式提高了俯卧位的执行率和时长，质控组的监督和指导，又使俯卧位的摆放趋近同质化。另外，将肠内营养患者的俯卧位时间集中在夜间，既保证了连续俯卧位的时长，也保证了日间治疗及营养供给的连续性和充分性。同时，观察组俯卧位后的血气分析指标（SpO2、PaO2、PaCO2、PaO2/FiO2）均优与对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。这说明俯卧位时长与患者血气分析指标呈正相关，这也和其他研究者的研究结果一致[14,15,16]。观察组发生压力性损伤的比例高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。这可能和观察组连续俯卧位的时长高于对照组有关[17，18]，且观察组发生眼、面部水肿的情况更多。因此在俯卧位期间更要加强巡视，检查患者各导管、气道、皮肤情况，预防性使用泡沫辅料保护骨隆突处皮肤，对于眼、面部水肿可通过定时变换头部方向，并使用乳胶手套注水后垫于额头[19,20]、下颌下，使患者脸部腾空，避免长时间受压。

综上所述，PDCA作为一种持续改进问题的方法，通过对各个环节的把控提高了俯卧位执行的力度，达到了每日俯卧位12h时长的要求，并促使我们在每次的俯卧位执行中吸取经验，做到俯卧位标准化、同质化，改善了患者的氧合，提高了患者的生存可能。

3.  参考文献

[1]余婷婷.俯卧位通气应用于急性呼吸窘迫综合征病人的护理[J].全科护理,,2018, 16(23):2905-2906.

[2]郑云鹏,朱望君,冯群英,等.俯卧位通气在新冠肺炎引起的急性呼吸窘迫征患者通气策略中的应用[J].齐鲁护理杂志, 2020, 3(26):19-21.

[3]陈婷,李秋萍,姜利.俯卧位通气的应用与并发症管理研究进展[J].护理学杂志, 2020,35(22):15-18.

[4]刘玲.急性呼吸窘迫综合征：我选择高流量氧疗[J].中华重症医学电子杂志（网络版）, 2016, 2(4):263-265.

[7]GUERIN C, BEURET P, CONSTANTIN J M, et al. A prospective international observational prevalence study on prone positioning of ARDS patients: the APRONET (ARDS Prone Position Network) study [J]. Intensive Care Med, 2018, 44(1):22-37.

[5]岳伟岗,张莹,蒋由飞,等.俯卧位通气对急性呼吸窘迫综合征患者的影响[J]. 中国呼吸与危重监护杂志, 2019, 18(6):532-536.

[6]刘远金.俯卧位通气在急性呼吸窘迫综合征患者治疗中的研究进展[J].吉林医学, 2018, 39(11):2151-2154.

[8]中华人民共和国国家健康卫生委员会《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第九版）》[EB/OL].(2022-03-14).

[9]刘发明,丁惠玲,龚晓明,等.新型冠状病毒肺炎(COVID-19)的胸部CT表现与临床特点[J].放射学实践, 2020, 35(3):266-268.

[10]Guerin C. Prone positioning acute respiratory distress syndrome patients[J].Ann Transl Med, 2017,5(14):289.

[11]孔倩倩.1例重症肺炎患者行俯卧位通气联合早期功能锻炼的护理体会[J].当代护士（中旬刊）, 2019, 26(10):141-143.

[12]刘颖,兰青,王迪芬,等.压力控制肺复张法联合俯卧位通气救治重度急性呼吸窘迫综合征患者经验[J].中华危重病急救医学, 2017, 29(2):177-178.

[13]杜玉明,李岩,孙荣青,等.俯卧位通气对重症肺炎患者氧合影响的Meta分析[J]. 中华危重病急救医学, 2018, 30(4):327-331.

[14]宋大伟.探究ICU病房新冠肺炎患者采取俯卧位通气护理的疗效和生理指标改善效果[J].护理研究,2020,4(7):151-153.

[15]吴骁伟,宋斌,吴文娟,等.危重症新型冠状病毒肺炎呼吸机支持并超长时间俯卧位通气1例报告并文献学习[J].武汉大学学报, 2020, 41(6):875-879.

[16]李敏,张楠.俯卧位通气对重症新型冠状病毒肺炎并呼吸困难患者氧合水平的影响[J].解放军医学院学报, 2020,41(9):872-875.

[17]毛秋瑾,李纯.俯卧位通气患者发生压力性损伤原因及预防进展[J].实用临床护理学电子杂志, 2017, 2(51):185-186.

[18]张磊.不同角度卧位对ARDS患者通气效果的影响[D].苏州:苏州大学,2018.

[19]Munshi L, Del Sorbo L, Adhikari NKJ, et al. Prone position for Acute Respiratory Distress Syndrome. A Systematic Review and Meta-Analysis[J]. Ann Am Thorac Soc, 2017(Supplement_4):S280-S288.

[20]程琳.俯卧位通气在ARDS患者中的应用[J].世界最新医学信息文摘（连续型电子期刊）, 2015, 15(66):134.