序贯机械通气治疗重症肺炎呼吸衰竭有什么作用？

序贯机械通气治疗重症肺炎呼吸衰竭有什么作用？

杨霞

  新蔡县人民医院 463500

机械通气是临床用于治疗各类由于疾病出现呼吸衰竭问题患者的重要方法，机械通气治疗可以帮助患者改善通气功能，缓解患者呼吸障碍，减少患者呼吸所需能量，但是也会导致患者肺部受到呼吸机损伤，患者气道受到呼吸机损伤，患者肺部和气道受到损伤后患者的住院时间也会延长，因此医务人员应当创造条件做好患者脱机的准备，机械通气撤离需要为患者提供有效的呼吸支持，经鼻高流量氧气湿化治疗是近年来逐渐新兴的无创呼吸治疗方式，可以帮助患者改善呼吸窘迫状况，改善患者疾病预后，提高患者生活质量。

1.有创机械通气与无创机械通气

机械通气又称通气支持，通过向肺部输入氧气，输出二氧化碳，属于生命支持的方法之一。机械通气包括有创和无创两种方式。对于慢阻肺急性加重的患者来说，有创与无创序贯性机械通气治疗都有哪些优缺点？

1.1无创机械通气

无创机械通气与有创通气（气管插管和气管切开）相比，目前更倾向于使用无创机械通气作为慢阻肺急性加重期住院治疗急性呼吸衰竭的首选通气模式。无创机械通气用于慢阻肺急性加重期的指征如下，符合下列至少一项者即可选用无创机械通气（无创机械通气）。呼吸性酸中毒（PaCO2≥45mmHg且pH≤7.35）。严重呼吸困难并且具有呼吸肌疲劳或呼吸功增加的临床征象，或二者同时存在，如辅助呼吸肌的使用、腹部矛盾运动或肋间凹陷。应用氧疗后仍存在持续性低氧血症。无创机械通气治疗慢阻肺急性加重的优点首先在于它是一种无创通气模式，患者不需要插管或气管切开，随机对照试验证实无创机械通气治疗慢阻肺急性加重成功率在于80%-85%。无创机械通气能改善氧合和急性呼吸酸中毒，降低呼吸频率和呼吸功，缓解呼吸困难的严重程度，还能减少呼吸机相关肺炎的并发症，缩短住院时间，重要的是无创机械通气可降低病死率和插管率。这种通气治疗的不足之处在于辅助呼吸成功与否在很大程度上取决于患者的配合度，有时无法准确地控制通气量，确保临床疗效，有时某些患者难以接受这种。

1.2有创机械通气

目前认为有创机械通气几乎已经不是慢阻肺急性加重期的急性呼吸衰竭的一线治疗，但是有时还需要进行有创机械通气，其应用指征如下：不能耐受无创机械通气或无创机械通气失败；呼吸或心跳骤停；意识丧失、使用镇静剂后无效的精神运动性躁动；大量误吸或持续呕吐；持续性气道分泌物排出困难；严重的血流动力学不稳定，补液和血管活性药无效；严重的室性或室上性心律失常；存在危及生命的低氧血症患者且不能耐受无创机械通气。这种通气模式的主要优点在于可以确保患者获得有效的通气量，在此基础上解除呼吸衰竭所导致的其他合并症。主要的风险在于长期使用有创机械通气容易发生：呼吸道感染：特别是呼吸机相关肺炎（尤其是多重耐药菌流行时）；血流动力学影响：胸腔内压力升高，心输出量减少，血压下降；气压伤、容积伤、剪切伤；长期使用造成呼吸机依赖。

1.3有创无创序贯机械通气

有创无创序贯机械通气是指先采用有创机械通气治疗，待患者病情稳定，即拔出插管，改为无创机械通气，是逐步平稳的撤机方式，该方式能够有效缩短气管插管时间，降低呼吸机相关肺炎发生率。随着机械通气技术发展和人们生活水平的提高，近年来临床越来越多的应用有创无创序贯机械通气策略救治重症呼吸衰竭，以缩短气管插管时间，避免撤机困难或失败，减少并发症发生，改善患者预后。目前序贯机械通气技术在慢性阻塞性肺疾病引起的重症呼吸衰竭治疗中已经成熟。此外，有创无创序贯机械通气的通气时间和住院时间均低于有创机械通气。说明序贯机械通气治疗重症呼吸衰竭能够有效缩短气管插管时间和通气时间，有效避免肺部感染发生，更有利于患者恢复。有创无创序贯机械通气可缩短患者机械通气时间，减少住院费用，撤机后患者血流动力学稳定，机械通气相关性肺炎发生率低，是重症呼吸衰竭安全、有效的治疗措施。

2.机械通气患者脱机后的注意事项

应注意以下问题:(1)在上机器前与患者充分沟通，说明治疗目的并获得患者的配合，建议采用半卧位或高头(>20度);(2)选择合适类型的鼻塞，建议选择鼻导管小于鼻内径的50%;(3)密切监测患者生命体征、呼吸运动、血气分析的变化，及时做出有针对性的调整;(4)指导张嘴呼吸的患者配合闭口呼吸。如果他们不能合作，并且没有二氧化碳滞留，可以使用转换接头将鼻塞改变为鼻/面罩氧疗;(5)对于HFNC效果较差的患者，应先用口咽气道打开上气道，再用HFNC鼻塞连接口咽气道开口。如仍不能改善，可考虑采用其他呼吸支持方法进行无创通气;(6)避免湿化过度或不足，密切关注气道分泌物特性的变化，根据需要抽取痰液，防止痰液堵塞、窒息等紧急情况的发生;(7)注意管道内积水现象，及时处理。小心因误入气道而引起窒息和误吸[5]。注意患者鼻塞的高度要高于机器和管道的水平。(8)若出现患者无法耐受的异常高温，应停止检测，避免气道烧伤;(9)为了克服呼吸管路的阻力，建议最小流量应不小于15L/min;(10)注意调整鼻塞固定带的松紧度，避免固定带过紧造成面部皮肤损伤;(11)使用过程中如出现机器报警，应及时检查处理，直至报警消除;(12)如果在使用过程中出现任何机器故障，应及时更换，并记录错误码，提供厂家售后服务，出现错误的机器严禁继续使用。（13）应观察患者的意识状态、心率、呼吸、紫绀改善程度及氧疗并发症。应观察鼻腔黏膜情况，黏膜干燥时宜使用水基润滑剂涂抹。应观察管路与患者的连接情况，管道破损、断裂和可见污染时应立即更换。经鼻高流量管路存有积水时，应立即清除。应评价SPO₂或动脉血气分析结果，未达目标SPO₂范围、临床表现或动脉血气分析结果未改善或进一步恶化，应及时告知医生。

3.结语

从临床应用来看，呼吸通气治疗是治疗中重度、危重度肺炎的重要方法，可以较好地保护和维持肺呼吸功能，防止轻中度病例发展为重度或者危重病例，对减轻病情恶化和减少死亡率起到良好作用。事实上，序贯机械通气治疗除有益于肺炎的辅助治疗，对于包括心肺功能障碍引起低氧血症、肺部感染、肺不张等并发症、I/II型呼吸衰竭、夜间睡眠呼吸暂停、气管插管拔管后支持都有相当疗效。