浅析家庭医生签约制服务下社区护士对于居家慢性病人的作用

浅析家庭医生签约制服务下社区护士对于居家慢性病人的作用

沈华

上海市金山区枫泾镇社区卫生服务中心 上海 201502

摘要：文中主要对辖区范围内家庭医生签约服务定义、签约具体服务内容、社区护士在家庭医生签约服务中的角色等进行了调查分析，讨论护士在家庭医生签约服务中的价值，同时对社区护士今后发展前景与方向等进行了论述，重点强调了家庭医生签约制服务下社区护士对于居家慢性病人的作用。

关键词：家庭医生签约制服务；社区护士；常见慢性病；居家护理

1 前言

自2015年6月上海市出台关于(进一步推进本市社区卫生服务综合改革与发展的指导意见等8个配套文件后，以家庭医生制度为基础的新一轮社区卫生服务综合改革进入大众视野，“1+1+1”(一家社区医院、一家区级医院和一家市级医院)医疗机构签约组合形成、实施[1]。随着该项政策在我中心的实践运用，发现社区护士在家庭医生签约服务中有着重要作用。以下是本人对家庭医生签约服务真实经验总结分析，希望可以为社区护士工作内容、社区护士未来发展方向相关研究提供一点帮助。

2 家庭医生签约服务定义

2.1 家庭医生签约服务 本辖区居民根据自愿原则以及居民自身健康需求与就医习惯，选择一家社区卫生服务机构、一家区级医疗机构（复旦大学附属金山医院、上海市第六人民医院金山分院、金山区中西结合医院和金山区亭林医院）、一家市级医疗机构（38家市级医院），与家庭医生进行签约，形成 “1+1+1”签约医疗机构组合，签约后可以开具慢病长处方、延伸处方、线上预约转诊、重点人群上门服务等等，让居民足不出户就能享受医疗护理服务。

2.2 社区护士 在社区卫生机构中，进行社区护理工作的专业技术人员被称为社区护士，社区护理是以保证居民健康为核心内容，以促进社区人群的健康作为其服务宗旨。社区服务的对象包括个人和家庭，涵盖病人以及健康群体[2] 。

2.3 慢性病 又称慢性非传染性疾病，主要包括心脑血管疾病（高血压、冠心病、脑卒中）、糖尿病、恶性肿瘤以及慢性呼吸系统疾病等[3]。随着近几年我国社会老龄化程度加深，在很大程度上提升了慢性病发病率与死亡率，不仅会对患者自身造成较大生理痛苦，同时还会影响患者心理健康，加重患者家庭负担。因此，需要重视并加强慢性病患者管理工作，有效帮助患者控制病情发展，提升患者生活质量水平。

3 社区护士的作用

3.1 医生和居民间的沟通者 本辖区共有23个村和10个居委，是整个金山区服务面积最广的社区，20名家庭医生负责签约、社区护士辅助家庭医生开展社区慢性病居民管理工作。在完成家庭医生签约后，医生主要负责慢性病居民疾病的诊治，社区护士负责对慢性病居民病情进行追踪以及按照家庭医生指示完成各项护理工作，将医生对慢性病人员的建议或者意见清楚、完整地传达给患者，同时社区护士还可以及时了解不同慢性病人员的具体状况、护理需求，并向医生转达，再由医生对慢性病人员情况进行合理评估，适当调整患者护理管理方案，避免一些慢性病人员不了解医生专业术语导致护理管理工作不能顺利开展的情况出现，从而强化社区慢性病人员管理工作，确保护理管理工作落实到位，增强护理管理效果。

3.2社区护理管理工作主要实施者  在实施家庭医生签约制服务时，由家庭医生与社区护士组建相应的家庭医生式服务团队，在开展社区慢性病患者护理管理工作时，档案构建、病情追踪记录、健康宣传教育、心理疏导、药物指导、生活指导、饮食指导、运动指导等均由社区护士开展。在实施过程中社区护士需要做好相关记录，便于评价护理管理效果，确保护理管理针对性与规范性。

3.3对居民行为进行干预  部分慢性病居民不清楚自身不良行为对疾病发展影响，通过社区护士的干预，可以有效干预居民行为，引导慢性病居民有效改善自身行为，养成健康生活习惯、运动习惯与饮食习惯，从而避免高危因素，提升慢性病居民个人管理能力水平。

3.4帮助慢性病居民调整心态  社区护士在上门随访、或者电话随访过程中，可以通过与慢性病人员之间的交流与沟通，对其心理状态进行评估，再按照评估结果对居民采取相应的护理措施，告知居民可多与朋友与家人进行沟通，鼓励家属多陪伴慢性病人员，给予慢性病人员充足的理解与支持；让慢性病人员多参加社区集体活动、观看娱乐节目、播放轻松音乐等，分散自身注意力，从而在最大程度上帮助慢性病人员减轻心理负担，促进居民身心健康[4]。

3.5可提升慢性病人员用药依从性  部分慢性病人员在长时间药物治疗过程中，容易受到多方面因素影响降低用药依从性，不利于病情控制。社区护士可以定期了解慢性病人员用药情况，并对慢性病人员详细讲解药物作用、用药后可能出现的不良反应以及相关处理措施，可采取病案讲解方式对慢性病人员强调按时、按量使用药物的重要性，避免慢性病人员随意增减、停用药物的情况出现，提升慢性病人员用药依从性。

4  社区护士今后发展前景与方向

近几年老年慢性病患者数量增加，很多老年慢性病患者需要居家休养，在一定程度上推动了家庭医生签约制服务的发展，此外，随着我国社会各个方面的不断进步与发展，对家庭医生签约制服务质量有了新要求。而在家庭医生签约制服务中，社区护士对于居家慢性病患者有着重要作用，会影响居家慢性病人沟通交流、家庭医生签约制服务管理水平、各种慢性病专科护理工作实施、慢性病患者健康行为干预效果、用药依从性、健康知识程度提升等多方面。所以，需要重视社区护士在家庭医生签约制服务中的重要作用，充分发挥社区护士的价值，重视社区护士日常培训学习工作，提升社区护士专业水平与综合素养，促进社区护士向新型复合人才方面发展，扩展社区护士新型专业知识与技巧，掌握最新护理方法，不断提升家庭医生签约制服务水平。

参考文献

[1]刘嘉祯, 田文琪, 张绍禹, 等.“1+1+1”医疗机构组合签约服务对分级诊疗的影响[J]. 解放军医院管理杂志, 2019, 26(8): 715-718

[2]吴惠萍.基于慢性病管理为例的家庭医生服务团队中社区护士的作用分析[J].饮食保健,2019,6(23):141-142.

[3]丁晶晶,刘吴瑕,徐仲卿.慢性病管理现状[J].中国临床保健杂志,2019,22(4):439-442.

[4]张田,苗豫东,顾建钦. 郑州市家庭医生签约服务利用现状及满意度研究[J]. 中国全科医学,2020,23(1):45-50.