不典型主动脉夹层的超声表现1例

      不典型主动脉夹层的超声表现1例

詹翠云

东莞东华医院超声科  , 广东 东莞523000

主动脉夹层是指主动脉壁中层血肿和内膜剥脱伴撕裂，以动脉夹层样改变为特征的特殊动脉瘤，主动脉内血液渗入并分离主动脉中层形成主动脉血肿或血流旁路，血肿或血流可向两端扩展，向近心端可累及主动脉瓣，向远心端可累及主动脉弓、降主动脉及其分支血管。剧烈而持续样前胸和后背疼痛是急性主动脉夹层的最主要症状，慢性主动脉夹层的患者疼痛可能不明显或不剧烈；由于其症状因夹层的部位、进展速度和病理变化而异，少数患者主要症状并非胸痛。高血压病伴主动脉粥样硬化是最常见的病因。对于典型的主动脉夹层超声表现较容易诊断，而对于不典型的主动脉夹层超声表现较为少见，欲准确诊断需加以斟酌及鉴别，现报道1例此类病例。

病例介绍：患者，女，41岁，因“肩背部疼痛2天，胸闷胸痛16小时” 入院。中年女性，急性病程。患者2天前提重物后出现肩背部疼痛，无他处放射痛，无气促呼吸困难，无胸痛出汗，拍打后背后经休息后可缓解，当时未予重视，未诊治，16小时前出现胸闷胸痛，伴出汗、心悸、气短，无伴呼吸困难、心悸，无头晕、黑矇、晕厥，无咳嗽、咳痰。

    既往史：8月前偶测血压升高，当时血压180+/100+mmHg，未予降压药物治疗，之后未监测血压；甲亢病史3年，诉治愈，否认手术、外伤史。 

入院查体：T:36.6℃，R:20次/分，P:110次/分，BP：96/56mmHg，神清，左下肺可闻及少许湿性啰音，心律不齐，主动脉瓣第二听诊区可闻及2/6级收缩期杂音，余瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及异常心音，双下肢无水肿。

实验室检查：cTnI 1.185ng/ml，D-二聚体0.8mg/L”。心电图提示“窦性心律，异常Q波，ST段压低”。CAG所见：左主干未见明显狭窄，左前降支、左回旋支未见明显狭窄，TIMI血流3级。反复尝试，在右冠窦、左冠窦、窦底、主动脉前后壁均未能找到右冠开口。结论提示：左前降支、左回旋支未见狭窄。通过上述检查，不支持冠心病的诊断，那患者肩背部疼痛，胸闷胸痛是什么原因呢？

于是行常规心脏彩超检查，左室长轴显示主动脉增宽，主动脉瓣口见囊袋样膜状物膨凸，随心脏搏动在升主动脉和左室流出道间飘动（舒张期进入左心室流出道，收缩期回到升主动脉内），主动脉瓣膜不能完全关闭。经会诊讨论后最终得出“主动脉夹层（Stanford A型）”的主要诊断。

进一步给该患者行CTA+三维重建，可见升主动脉增宽，升主动脉管腔内见多发条片状低密度内膜片影，部分形态不规则，向腔内突入，致动脉呈双腔改变，双腔密度基本一致，真假腔分辨受限，病变范围从主动脉根部累及至主动脉弓起始部。结论一样提示“胸主动脉夹层（Stanford A型）”的主要诊断。

于是该患者行手术治疗，术中所见：纵行切开升主动脉，见主动脉外膜薄，主动脉窦无扩张，破口位于窦管交界上2厘米，可见主动脉内膜环状撕裂，夹层撕裂至窦管交界，导致主动脉瓣脱垂，关闭不全。术后主要诊断:主动脉夹层（Debakey II型）。

讨论：常见的主动脉夹层超声表现：1.多个切面均可显示主动脉增宽，内膜撕裂，于管腔内呈一细带状回声，心动周期过程中有明显的摆动。撕裂的内膜厚度不一，如伴有明显的动脉硬化，内膜一般较厚，表面粗糙，而Marfan夹层时内膜一般较薄，较光滑。2.短轴和长轴显示撕裂的内膜将主动脉分为真腔和假腔，常见的是假腔面积大于真腔，真腔和假腔面积随心脏搏动有明显的变化。收缩期撕裂的内膜向假腔运动，假腔面积变小，真腔面积变大；舒张期撕裂的内膜向真腔运动，假腔面积变大，真腔面积变小。3.部分患者的假腔由于血流淤滞而出现云雾样的自发显影，或可有不同程度的血栓形成，伴有血栓的假腔形态多不规则。4.CDFI显示收缩期血流从真腔经破裂口流入假腔。

而该病例的不同之处在于内膜撕裂方式和形状跟以往常见的大相径庭，具有很大的迷惑性，撕裂的内膜呈囊袋样，而非线状，管腔不呈常见的纵行“双腔”。

总结：该例动脉内膜呈脱套样离断（呈环状撕裂）；平时常见的大部分都是主动脉内膜上出现破口，可见漂浮带状回声（呈纵向撕裂）。对于此类不典型的超声表现应与主动脉瓣畸形伴瓣膜脱垂相鉴别，前者的膜样结构活动度较大，且长度超过主动脉瓣长度，再结合病史，该患者为急性病程，主动脉瓣脱垂大多为慢性病程。