全程管理模式在一例神经源性膀胱患儿间歇性导尿中的护理体会

全程管理模式在一例神经源性膀胱患儿间歇性导尿中的护理体会

李凤叶

电子科技大学医学院附属·成都市妇女儿童中心医院，四川省成都市，611731

【摘要】总结1例神经源性膀胱患儿间歇性导尿全病程管理模式的护理经验。护理要点：明确诊断，制定计划，全病程管理模式实施；患儿住院期间及出院后的健康指导、门诊随访，包括饮食护理、感染预防、间歇性导尿护理操作、尿管选择、制定个性化导尿频率、饮水计划、排尿日记及门诊随访指导。经过12天的对症治疗及精心护理，患儿顺利出院。

神经源性膀胱主要是因神经系统的病变或损害导致的膀胱和/或尿道功能障碍，会导致患者出现各类并发症，其中最严重的便是肾衰竭和上尿路损害[1]。

神经源性膀胱可引起多种并发症，最严重的是上尿路损害、肾衰竭[1]。主要分为：尿失禁和尿储留。间歇性导尿术(Intermittent Catheterization，IC):是一种临床常见的导尿术，操作过程是将导尿管经尿道进入膀胱内促进排出尿液，排空膀胱后，拔除尿管，是一种能够规律排空膀胱的治疗手段[2]。据相关调查显示，国际尿空协会将间歇性导尿术列为帮助神经源性膀胱患者排空膀胱的最为安全的治疗手段，是平衡膀胱容量和排空膀胱的“金标准”[3]。我科于3月收治了一名神经源性患儿，患儿诊断明确，遵医嘱于间歇性导尿。但是儿童活泼好动，不能配合操作，在开展间歇性导尿时，操作暴力及不当、消毒不严谨等因素会使患儿出现膀胱结石、尿路感染或尿道出血等不良事件，加上大部分的神经源性膀胱患儿在出院之后，缺乏对疾病相关知识的正确认知，家庭照顾者的看护能力不足，护理服务质量较住院时严重下降，使得患儿还会出现并发症，像尿道损伤以及尿路感染等[4]。伴随着临床护理服务的不断更新和提升，全程护理模式作为精细化护理和整体护理的延伸与总结，在临床中被广泛运用，现将我科间歇性导尿全程管理模式在NB患者中的应用效果。现报告如下：

一、基本信息

患儿姓名：韩某某，女，8岁，因“尿频、尿急数年，加重1周”于2022年3月10日入院，无既往史，无过敏史；查体：无咳嗽、流涕，尿频、尿急，无尿痛，尿道口稍红，未见分泌物，生命体征平稳，入院诊断：急性尿路感染。入院给予儿科急性尿路感染护理常规，头孢噻肟钠抗感染，碳酸氢钠碱化尿液、复方甘草酸苷保护脏器等对症治疗。入院查PCT：0.19ng/ml，肝肾功、心电图：正常，胸片：心肺未见异常，尿培养：大肠埃希菌，对头孢噻肟敏感。残余尿检测: 排尿前膀胱充盈，估计尿量约179.9ml，排尿后膀胱余尿量约122.8ml。泌尿系彩超：双肾集合部分离，双侧输尿管上段扩张，膀胱壁毛躁增厚伴肌小梁形成，排尿后膀胱查见残余尿73.3ml。MRI： T1-10椎体平面椎管内后份蛛网膜下腔增宽，见增粗迂曲流空血管影。DR膀胱造影:未见膀胱-输尿管逆流表现；膀胱内未见异常充盈缺损表现。尿动力学检查：尿量偏少，尿流率低。压力流率同步测定：膀胱功能容量正常，顺应性正常，感觉功能正常，储尿期未见逼尿肌不稳定收缩，排尿肌无尿液排出 。补充诊断：神经源性膀胱。外科会诊：建议予以间歇性导尿，小儿泌尿外科门诊随访。

二、护理体会

1.明确诊断，制定计划，全病程管理模式实施

患儿入院明确诊断后，医护协作，严格执行标准化的间歇性导尿护理原则，出院前与家属建立密切联系，基于信息时代的微信平台与家属保持联系，当其出院后遇到无法自行解决的问题可通过微信对话对家属进行指导，在线答疑，出院3个月后，门诊可通过电话沟通的方式随访，以保证全程管理模式的延续性。3个月后门诊随访的全程管理模式。

2.责任护士对患者或主要照顾者进行全面的健康宣教。

健康宣教内容涵盖患儿住院期间及出院后的健康指导、门诊随访。包括饮食护理、感染预防、间歇性导尿护理操作、尿管选择、制定个性化导尿频率、饮水计划、排尿日记及门诊随访指导。

2.1饮食护理

患儿循序渐进增加膳食纤维量，要求种类多样且摄入量达15-20g/d[6] 指导患儿尽量避免进食辛辣刺激等食物，勿引用咖啡、浓茶等饮料。进食清淡、易消化食物，可选择少量多次食用，以免增加患儿的胃肠负担。

2.2感染预防

指导患儿家属予患儿着柔软宽松的衣物，注意尿道口保持清洁、干燥的状态。每天清洁尿道口，注意清洁的方法应自上而下，由外向内进行，内衣裤一定每日更换。

2.3间歇性导尿护理操作

制定清洁间歇性导尿操作流程（家属版）

责任组长利用科室导尿模型，教导患者家属进行导尿训练，多次培训后，由不同的护理人员对家属导尿操作进行考核，考核3次95分以上视为合格。模型考核合格后，家属在护士监督下选择合适的尿管，对患儿进行间歇性导尿。我科制定清洁间歇性导尿操作流程（家属版），家属根据操作规范，加强手卫生和规范流程操作，减少相关感染的发生。

2.4制定个性化导尿频率

医护结合，根据患儿残余尿制定个性化的导尿频率。每次残余尿量在150--200mL,每4-6小时导尿1次；当患儿的剩余尿液＜50ml时不需要导尿；尿量在1500ml范围内，每间隔8小时导1次尿；尿量在200ml范围内，每间隔6小时导1次尿。时间间隔的选择视情况而定，具体指的是患儿的膀胱容量。每天5次的时间安排为早晨7点、中午11点、午睡后15点、晚上19点、睡觉前23点；每天4次的时间安排除早晨与中午不变，另2次调整为下午16点和睡觉前22点；每天3次的时间安排为早晨7点、午睡后15点与睡觉前22点；每天2次的时间安排则分别是早晨7点和睡觉前22点；每天1次的时间定在睡觉前22点。

3.5 记录饮水和排尿

告知患儿家属为其准备带刻度的杯子，便于记录每日饮水量，约1500ml左右，均匀引用，规避因过快引入大量水造成的膀胱充盈。教会家属尿液排出量的记录方法，保证在24小时内记录的连续性，。应尿液测量专业辅助用具，确保每日排尿日记的准确性，并记录摄入液体，单位以毫升为准。

3.6门诊随访

终生对神经源性膀胱患儿进行随访，并告知患儿及家属要一直坚持尿控训练。

随访时间拟定可在患儿出院3个月后左右，每个月1次，到出院3个月后可调整为每个季度1次，直到出院半年以后，每半年1次随访即可。

随访内容围绕照护者是否严格按照间歇清洁导尿、饮水的技术执行，是否准确监测残余的尿量、并发症预处理、坚持训练膀胱等，告知家属至少要每间隔2年检查1次尿流动力学以及临床评估，利于及时发现危险，尽早处理。

三、总结

    临床上，针对神经源性膀胱的治疗原则是以上尿路功能的良好保护为先，避免引发肾盂肾炎、肾积水等严重情况发展成慢性肾功能衰竭，其次则以改善排尿障碍为主，减轻患者生活的不便和痛苦。对神经源性膀胱患者进行间歇性导尿全程管理模式可显著提升患儿及其家属照顾人员的专业知识和操作技能[7]，其通过照顾者的标准化间歇导尿指导，增强患儿的膀胱管理，更益于患儿长久的维持良好的膀胱功能状态，减少因导尿管留置可能引起的并发症概率，促进患儿膀胱功能恢复，逐渐形成自主排尿，恢复正常生活能力，减轻家庭经济负担，完善患儿及家庭的整体生存质量。针对该患儿我科组织护理骨干，结合医疗组长，共同讨论制定患儿个性化的医疗护理措施。获得家属高度认可，所以，医护一体化全病程管理模式值得在各种疾病管理中推广。

参考文献：

1. 廖利民．神经源性膀胱诊断治疗指南[M]／／那彦群，叶章群，孙颖浩，孙光中国泌尿外科疾病诊断治疗指南 [M]．北京：人民卫生出版社，2014：267—329．

2.Adriaansen JJ, van Asbeck FW, Tepper M, et al. Bladder-emptyiny methods, neurogenic lower urinary tract dysfunction and impact on quality of life in people with long-term spinal cord injury. J Spinal Cord Med, 2017, 40(1): 43-53.

3.何晓庆,马燕兰,张铁松,等.脊髓损伤神经源性膀胱住院患者间歇导尿应用情况调查.解放军医学院学报,2016,37(6):547-551.3

4.杨杰,张建梅,蒋红英,等.延续性护理在清洁间歇导尿患者中的应用及效果评价.华西医学,2016,31(11):1878-1881.

5.中国康复医学会康复护理专业委员会.神经源性膀胱护理实践指南(2017年版).护理学杂志,2017,32(24):1-7.

6.徐青，高飞，王磊，等.脊髓受伤后肠道功能障碍：美国临床实践指南解读「J」.中国康复理论与实践，2016（03）：83-86.

7.焦莉莉，熊雪红，雷先阳．神经源性膀胱患者护理管理流程的制定及应用效果观察［J］．当代护士(上旬刊)，2020，27(04):164－167．