口腔修复中的咬合接触问题

咬合接触的形态性质和生物作用:静态咬合接触的典型表现形式为尖窝边缘的接触,其重点的区域并不在牙尖塔或牙窝底周围,而在齿尖斜边的齿窝壁,这种咬合接触方式可以使咬物的咬合力在垂直于齿尖斜边的各个方位传递,也因此减少了点动式碰撞所引起的局部咬合力集中,从而防止了在嚼碎食品的同时破坏齿体、牙周组织。而动态咬合接触则以动物嚼食操作时的表现方式为例,主要出现于下颚后齿的牙尖塔周围,包括上颚后齿颊的尖舌斜面、齿窝底周围,食品在这一主动咬合阶段中逐渐被嚼碎变细。由于咀嚼活动一般是由单个齿轮的联合带动进行,而因为双侧颞下颌关节都支持着咀嚼活动,所以在一般情况下由成组牙引起的下颚活动要和双侧颞下颌关节的活动相互配合,不然颞下颌关节的活动就会出现困难。

影响正常咬合接触的不良修复表现：曲线反常,多见于对伸长后的对颌牙准备不够的情形下；缺牙邻牙偏斜程度过大,若未行纠正便应予修补；对基牙准备不够,修整后的牙齿体积过大,与对颌牙的覆拾或遮盖联系反常,因此呈对刃联系；前牙的不好修补,比如:在上颌侧门牙舌侧位,为了提高美观效果,在舌侧位置的下侧门牙唇侧添加了一修补体,使其与邻牙全部排齐,而同样又在天然牙修补体内部产生了侧门齿的“牙窝”,闭口时下颚切牙咬在这一“牙窝”之内,从而彻底改变了与前颌牙的咬合联系,从而限制下颚的自如活动；基板、支托等固位设备不当；形状单一,没有牙窝等必要的解剖构造。

修复治疗中确立了正常咬合接触的要求:正常咬合情况是一个个体差异比较大的解剖因素,而缺齿后的正常咬合情况则较为复杂,给任何一个恢复病例都做了理想检验,但并不实际,亦无必要。但在修复治疗过程中,必须坚持一下关于咬合治疗的两个重要原理:即整个咬合关系(包含原天然牙和修复体)都可以合理的分配咬合力;可以诱导协调一致的上下颌运动,从而减少了产生不平衡运动的咬合接触。具体要求如下。①基牙准备阶段:在制作方法确定的前提下,基牙准备的要求也确定了修整的品质。基牙准备的时候必须要注意以下几点。基牙的准备工作不仅在高度上需要预留充分的余地,以保证在修复材料的厚度、品质等方面的工艺需要,同时在轴面准备方面也必须足量准备。这种高度的预备也受到了重视,但由于高度准备不够,在修复后很容易产生过咬合高,对患者也非常敏感。但轴面的保持足量准备却往往被忽视,往往为了争取并保存尽可能多的牙体细胞,而造成了轴面准备不足,所生产出的修复体往往异常宽大,与对颌形成了对刃甚至反验的接触状态,严重阻碍了正常的咬合力传递和对咀嚼运动的引导。②对整体咬合功能的调整咬合功能在人类进行功能运动中,往往成为一种整体发挥作用,所以不要只重视缺牙部位,对整个的咬合功能也必须重视。对于在缺牙位的病人,其咬合情况可出现较大的改变,除邻牙偏斜、对颌牙伸长以外,不均衡磨损为最常见的情况。存留牙区域内非正常负重,就可以造成非正常的耗力,从而生成锐边、高尖的构造,干扰了咬合力的传递,还可以引起不良的下颌引导效果,所以就必须对上述区段实施合理的磨改(预备),并建立良好的曲线,使咬合能力尽量回复到缺齿时的正常情况。③修补方法:对在缺牙后情况仍未恢复的病人,由于邻牙偏斜情况十分明显,在无法进行正畸处理或扶正倾斜牙的前提下,应该慎用固定桥修补,或采用进行种植或活动义牙修补,以避免桥身在承受咬合张力上对基牙造成挤压和缺牙间隙的异常受力影响,而产生相应问题。④修补体的制作过程:修整形态时必须具备正常牙齿的外形特点,尤其是前后齿之间,上、下齿的咬合面应凸凹一致,并相互配合,这也是修整体能否有效分散咬合张力、减少应力聚集、实现顺畅的下颌运动的关键问题。

天然牙系上的牙齿,都有不同范围的近、远中向及(和)颊,以及舌方向的倾角,而这个倾角不但体现在牙冠和牙根的整个长轴上,还体现在牙冠自身。缺牙位置的人们一般是成年人或老年人,受到了生理的磨损消耗的作用,所以牙冠的这种偏斜特点特别突出,具体表现在:上下颌后牙颊尖圆钝,向舌侧内收:下上颌后牙舌尖圆钝,向颊侧内收。作为支持尖,这二种尖钝齿尖的牙齿尖塔分别在齿尖中心位置。修复体制作过程中也必须重视这些形状特征,但临床上的修复体往往没有这些形状特征,而且是宽大的"盆"形,支持尖最高点位在齿尖的中央部分,在闭口咬合中,齿尖顶没有咬到上下颌齿窝中央,反而与下颌部齿窝边缘相对靠近,这就表明面积在变小,对有效地扩散咬合力和诱导顺畅的下颚活动,都造成了很大干扰。

修复完成阶段：此阶段重点在于调改修复体的接触形态，使之与对颌广泛、稳定、多点接触。

而根据一些资深口腔修复医师的研究结果显示:整口义齿在戴上后通常都必须经过调验,因此即便采用了全自动调节验架,也无法确保刚制作好的义齿不进行调验,就到达了咬合舒适、达到自然咀嚼效果的目的状态网。但须注意:在口腔内戴牙后的咬合调改仅是极微量的,而绝大多数的咬合问题均应在基牙预备与修复体加工的环节中妥善解决。

戴入修复体后咬合接触的调整主要依靠调颌来完成，调磨的内容主要包括: 修整颌面形态，使整个牙面轮廓光滑、流畅；清理发育沟、外展隙；协调覆盖关系；调磨高点接触，使咬合重点落在主要承力部位，避免非主要承力部位承担过大咬合力。

综上所述,在修复的过程中,要掌握如下原理:形成平衡的静态咬合接触,使咬合力可以有效地扩散至各个方位；形成协调致的曲线和齿尖斜面的咬合导向系统,使下颌可以沿上颌齿的导向位置实现平稳、自如的移动。不仅修复体宜遵守上述准则,基牙和口腔中的余齿也必须遵守这一准则,对不能满足上述条件的咬合,应该尽量在基齿预备时期改变牙体形状,使其满足上述条件。