伴发纤维肌痛的类风湿关节炎：临床实践的难点和应对策略

伴发纤维肌痛的类风湿关节炎：临床实践的难点和应对策略

俞立华，俞建钰，陈祥芳，林颖闻，林星

福建医科大学附属福清市医院，全科医学科 福建  福清350300

俞立华13959152390,yulihua0149@sohu.com

通信作者：林星 福建省福清市清荣大道267号，lin_xing0102@aliyun.com,(0591)85227220

[摘要]类风湿关节炎和纤维肌痛都是风湿免疫科的常见病、多发病，但两者并存并未引起临床重视。本文综述二者并存的流行病学、发病机理、临床表现、诊断、及二者之间的相互影响及治疗等问题。

[关键词]类风湿,关节炎；纤维肌痛；诊断；

中图分类号       文献标识码            文章编号

Rheumatoid arthritis with fibromyalgia: difficulties in clinical practice and coping strategies

Yu Lihua, Yu Jianyu, Chen Xiangfang, Lin Yingwen, Lin Xing

Fuqing City Hospital affiliated to Fujian Medical University  Fujian ,Fuqing  350300

[Abstract]Rheumatoid arthritis and fibromyalgia are both common diseases and frequently occurring diseases in the rheumatic immunology department, but the coexistence of both has not caused clinical attention.This paper summarizes the coexisting problems of the epidemiology, pathogenesis, clinical manifestations, diagnosis, their mutual influence and treatment.

[Key words]  Arthritis;Rheumatoid  ; Fibromyalgia

类风湿关节炎(Rheumatoid Arthritis，RA)是一种慢性炎症性疾病，纤维肌痛(Fibromyalgia，FM)是一种病因不明的全身性疾病，二者均可产生疼痛和身体功能受限，导致生活质量的下降[1]。据初步估计，我国现有 RA 患者约 500万人，平均发病年龄 45 岁，发病高峰年龄在 50 岁，女性患病率（0.44%）明显高于男性 （0.21%）[2]。FM的全球平均患病率约2.7 %，从0.4 %（希腊）到9.3 %（突尼斯）[3]。FM在以色列人群的患病率为2-5%，占风湿科门诊人次总数约42%[4]；在美国人群的平均患病率为3.1%，占风湿病专科门诊就诊人次的15-20%[5]。我国香港特别行政区的数据显示，根据1990年ACR分类标准，FM的人群患病率为0.86%[6]。FM患者中女性多于男性，根据2016年ACR分类标准，女性占比59.2%，使用临床标准则女性患者占比大于90%[7]。

RA和FM伴发时可能加重疾病对生活质量的影响，FM疼痛症状也可能影响对RA病情活动度的评估。本综述旨在归纳RA伴发FM（英文，FRA）的患病率、两者的相关性以及诊断治疗的难点及和应对策略。

2 1 RA伴发FM的诊断

RA伴发FM的诊断需要患者同时符合RA和FM的诊断（分类）标准。最新的RA分类标准是ACR2010年分类标准。而FM的分类标准自2010年以来有了很大的变化。1990年FM的ACR诊断标准中，诊断FM可以合并其他诊断[8]。但2010年诊断标准将其他可以解释疼痛的疾病列为排除[9]。FM的ACR2016年分类标准，诊断FM不需要排除其他疾病[10]。

3 2 RA伴发FM的发生率

澳大利亚风湿科诊所的117例RA患者中，33.3% (n = 39) 符合1990 ACR FM标准，41.9% (n = 49)符合2011 ACR FM标准[11]。Daniel Roig-Vilaseca等2009年发表的研究报道RA并FM的患病率为17.0%（9/53）[12]。F Atzeni等人2012年的研究发现，25%的FM合并RA，RA中20%合并FM[13]。Hyein Kim等人2017年的研究中共纳入156例RA患者，合并FM的比例为16.7%[14]。Stephen J等人在2018年发表的荟萃分析显示，RA伴发FM的占比为4.9-52.4%（合并后为21%）[15]，高于FM在一般人群中患病率[3]。Cevriye Mülkoğlu等人2021年的研究显示，FM在RA患者中的占比为17.7%[16]。Sizheng Steven Zhao等2019年总结RA并FM的比例为18-24%[17]。

由此可见，RA患者存在较高比例的FM，临床中值得我们注意。

4 3 FM对RA的影响

43.1精神症状和睡眠障碍

RA患者合并FM的心理健康较差[18]。RA伴FM焦虑抑郁、应激障碍的发生率低于原发性FM，但显著高于不伴FM的RA[19]。临床中需关注FRA患者的精神症状及睡眠情况。

43.2疼痛和疾病活动度

Nalinie Joharatnam 等[18]研究显示，纤维肌痛增加RA患者的疼痛，疾病活动度DAS28评分高于无纤维肌痛的RA患者。Ayşegül Kılıçarslan等的研究也得出类似结论，RA并FM患者的DAS28评分和炎症标志物更高。Coury F等的研究也显示RA合并FM的疾病活动度较高[20]。Josefina Duran等[21]发现FRA患者(n=120)的DAS28、SDAI、CDAI和HAQ评分高于非FRA患者，在FRA受试者中开始较高，治疗后仍然较高。

Cevriye Mülkoğlu等人的研究显示，合并FM的RA患者的疾病活动度参数（DAS28和BASDAI）相较不合并FM的RA显著增高[16]。Coury F等在研究中共纳入105例RA患者, 49例FRA和28例FM，使用DAS28评分评价患者疾病活动度。FRA患者的活动度较高，关节破坏较严重。作者认为，合并FM使RA患者的疾病活动度被高估[20]。

Yunus Durmaz等[22]也发现，RA患者合并FM，DAS28评分中的主观项目得分较高。Hyein Kim等[14]发现，合并FM的RA患者的MDHAQ评分高于没有FM的RA患者，FM的存在和FM症状数量的增加都预示着RA患者功能状态的恶化。

43.3生活质量和医疗花费

FM对日常生活的影响高于其他风湿病，患者疼痛症状更明显，疼痛的处理也更困难[1]。RA并FM的生活质量(QoL)较低[23]。合并FM的RA患者生活质量更差，医疗花费也更高[11]。RA合并FM的疾病活动度较高，功能状态和心理状态更差，生活质量也更差[24]。

5 4 RA并发FM发病机理研究

Jayanth Doss等[25]对2199例RA进行了RA亚组的全表型关联研究，血清阴性的RA与纤维肌痛相关。认为RA患者的类风湿因子（RF）、抗CCP抗体（ACPA）阴性和纤维肌痛之间有很强的相关性。

6 5 如何评估伴发FM的RA病人疾病活动度

《2018中国类风湿关节炎诊疗指南》［26］的发布有助于风湿病专科医师和广大基层医师在日常工作中对RA做出早期正确诊断，贯彻“严密监测”和“达标治疗”的规范诊疗原则，改善患者的整体预后。“达标治疗”常用疾病活动评分28(DAS28)。

RA并发FM，借助超声进行疾病活动度评分不失为一种好办法。Rafael等[27]纳入230例RA患者中共有22例女性合并FM，分别采用DAS28系统和超声+DAS28评价系统进行病情评价。DAS28组治疗升级的比例为27.1%，而超声评价组为17.3%。超声+DAS28评价系统有助减少对病情的高估和不必要的治疗升级[28]。

7 6 RA伴发FM的治疗要点

RA并FM的治疗与单纯的RA或FM有所不同。合并纤维肌痛的类风湿关节炎病人患者，治疗更为棘手。Yunus Durmaz等[22]发现，合并FM的RA患者使用糖皮质激素的比例较高，因疗效不佳而改药的比例也更高。多项研究都显示单用DAS28评分评估RA患者的疾病活动度，可能高估合并FM的RA患者的疾病活动度，导致不必要的加药、改药或换药[20，22,24]。如果RA患者治疗没有好转，需注意排查FM[24]。活动性炎症性疾病会导致疼痛，疼痛仍然是RA患者最重要的问题之一。国际公认的类风湿关节炎达标治疗各种评估体系中，与疼痛有关的主观感觉占了部分比重，因此，纤维肌痛患者的疼痛往往影响了这几个评估体系，因此，FM可导致RA患者额外的症状负担，可能增加疾病活动指标的主观成分，影响了评估系统的精确性而造成过度治疗[13]。目前RCT研究不多。,今后还必须有更多研究，以取得更确切的数据。

最新研究指出，新冠肺炎疫情可加重FM患者的症状，导致患者自觉RA病情加重，远程医疗有助关注患者的心理精神状态，为治疗决策提供依据[29]。

致谢

本文承福建医科大学附属第一医院陈君敏主任、李文波主任、芮红兵主任指导，特此致谢。

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