妊娠期甲状腺疾病筛查策略

妊娠期甲状腺疾病筛查策略

曹春红

中牟县妇幼保健院孕产保健科 河南郑州 457000

妊娠期甲状腺疾病作为临床近些年内分泌学术界与围产医学界的热门研究话题，甲状腺功能异常会对女性排卵、受孕均产生严重影响，还有可能会影响怀孕与胎儿生长发育，以及儿童期智力发育与神经系统都有可能受不良影响。所以我们有必要加强对妊娠期甲状腺疾病的筛查，争取可以早期筛查、规范治疗，这对于减少妊娠不良结局，与妊娠期甲状腺疾病管理意义重大。

妊娠期甲状腺疾病对妊娠的影响

妊娠期甲状腺疾病包括妊娠期甲亢与妊娠期甲减，其中妊娠期甲亢此症近年来已有0.1%~0.2%病发率，占临床甲亢总病发率将近40%，亚临床甲亢基本达到60%病发率，而妊娠期甲减也已有0.5%患病率。全球范围内碘摄入量不足，作为甲状腺疾病的常见病因，而碘摄入充足地区，多数甲状腺疾病因免疫性疾病所致，包括桥本甲状腺炎与毒性弥漫性甲状腺肿，有报道指出甲状腺功能疾病要早期筛查及时治疗，从而降低母婴不良结局风险发生率。

学术界有研究认为，妊娠期甲减和妊娠期贫血、流产、妊娠期高血压、胎盘早剥、先兆子痫、产后出血等并发症密切相关。胎儿更易早产、新生儿呼吸窘迫甚至出生体重低等不良妊娠结局。而病情较轻的妊娠期亚临床甲减（SCH），也会在一定程度上增加不良妊娠风险率，增加早产、流产、胎盘早剥、低体重儿的发生率。胎儿甲状腺自妊娠12周，母体开始分泌甲状腺素，在此之前母体负责提供胎儿TH，直至第20周才可成功建立胎儿甲状腺功能，合成并分泌足量甲状腺激素。所以完全建立胎儿甲状腺功能之前，胎儿的脑发育所需甲状腺素均源于母体，母体甲状腺素欠缺可能所致后代智力发育障碍，导致不可逆损伤。

目前临床主要用于妊娠甲减的用药，以口服又加了（L-T4）为主，遵循“分层定量、稳固达标”原则，当然也有报告称，由于缺乏高质量的随机对照研究，现阶段尚不能明确接受左旋甲状腺激素治疗，与改善临床不良结果有关这一定论。如果就甲状腺过氧化物酶抗体对阴性亚临床甲状腺功能低下症孕妇，是否接受L-T治疗，或者L-T4给药是否有效减少母子并发症而言，对妊娠期甲状腺疾病进行全面筛查，将成为目前需讨论的核心问题。

妊娠期碘营养重要性

由于妊娠期间甲状腺激素合成与肾脏碘排泄量明显增加，同时一定程度上增加了胎儿机体对碘的需求量。妊娠期女性对碘的需求量要明显增加于非妊娠期妇女，孕前、孕期均保证机体的碘摄入量充足，甲状腺内充足碘储备，可以满足怀孕期间增加的甲状腺激素需求。妊娠期母亲与胎儿碘缺乏，以及新生儿碘缺乏将会很大程度影响后代认知功能，严重碘缺乏的妊娠结局，可能新生儿呆小症的可能性较大，临床表现特征以长期智力低下、动作僵硬与聋哑症为主，妊娠期女性体内严重碘缺乏，将进一步增加流产率、死亡率与新生儿死亡率。

妊娠期甲状腺疾病筛查对保障母婴安全有重要意义

1.以我国《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》为依据，因为女性在妊娠期身体生理状态有所变化，甲状腺功能试验的检测结果不同于非孕时。机体HCG水平影响女性妊娠期的生理指标，TSH水平在妊娠初期会比较低，而在妊娠中晚期则会逐渐增高，但并非始终低于非孕时水平。并且因妊娠期血清TSH的种族差异，不同检测方法所获TSH的参考值各有不同，所以对于体内碘充足的妊娠期女性，需制定妊娠期特异性TSH检测指标水平范围。

2.积极治疗妊娠期甲状腺疾病，确诊疾病后在医生科学指导下，采用合适治疗方法与用药方案，控制甲状腺功能直至恢复正常才可再次考虑妊娠，在怀孕之后甲状腺疾病有关用药，需遵循医嘱。我国国情依据目前妊娠期甲状腺疾病筛查条件的医院和母子保健部门，开展妊娠期甲状腺疾病筛查，以TSH（血清促甲状腺激素）、FT4（游离T4）、TPOAb（甲状腺过氧化物酶抗体）为筛查指标，最好在妊娠8周前进行筛查。计划妊娠女性在临床妊娠期甲状腺疾病筛查时，早期发现甲状腺疾病予以合理治疗，避免甲状腺功能异常下妊娠。

3.维持体内碘摄入量正常范围，碘缺乏和碘过量等都是甲状腺发病危险因素。国际卫生组织推荐妊娠期和哺乳期妇女碘摄入量为250g/d，推荐补碘盐和补碘维生素所需的碘，不建议通过增加海产品摄入量来补充碘，因为食物中的碘含量有较大波动，并不能满足妊娠期母婴碘需求。

4.考虑到甲状腺疾病在妊娠早期，就会不可逆的影响胎儿的神经系统，筛查指南中规定妊娠期甲状腺疾病的适宜筛查时间段，最好在怀孕前检查。妊娠期晚期孕妇无早期筛查，应根据需要进行筛查，这对改善母乳不良状况具有重要意义。目前,如果与TPOab阴性相关的亚临床甲感患者没有接受临床治疗，建议间隔4周进行1次TSH与FT4检查，在孕16~20周则应警惕甲减可能。如果TPOAb阳性且孕妇并未接受L-T4治疗，存在妊娠期甲减病发风险，建议可以在妊娠前半期按照4周为1次间隔，进行TSH指标水平监测，并在孕26周或32周至少进行1次TSH检测。

言而总之，妊娠期甲状腺疾病已成为关注的热点之一，但仍缺乏高质量的医学证据，对该病的临床检测方式和人群、检测指标存在一定争议。我国的方针是,最好在怀孕8周前检查甲状腺疾病检查时期,建议将TSH、FT4、TPOab作为妊娠期甲状腺疾病检查指标，作为良好妊娠结局的重要依据。