1例大面积脑梗死出血转化合并血小板严重下降并血小板抗体阳性患者的护理

1例大面积脑梗死出血转化合并血小板严重下降并血小板抗体阳性患者的护理

刘永梅  ,颜燕妃

中山大学附属第五医院  神经内科 519000

【摘要】报告1例大面积脑梗死出血转化合并血小板抗体阳性血小板严重下降患者的护理。护理要点：大面积脑梗死出血转化患者的护理;血小板严重下降合并血小板抗体阳性患者的护理;全程监护，最终患者未发生脑出血加重及其他出血事件。

【关键词】大面积脑梗死合并出血转化；血小板严重下降合并血小板抗体阳性；护理；

大面积脑梗死后出血转化(Hemorrhagic transformation,HT/Hemorrhagic transformation in massive cerebral infarction)，是脑梗死急性期的一种常见并发症，在疾病转归过程中，可自行发生,大面积脑梗死可以导致梗死区内的小滋养动脉通透性增高，当侧支循环开放的时候，血液再灌注，可引起小滋养动脉压力增高而破裂出血；也可继发于溶栓、抗凝、疾病等治疗之后[1]。本文探讨的病例属于自发的出血转化。患者诊断大面积脑梗死出血转化，合并血小板严重下降并且血小板抗体阳性，导致输注血小板升板治疗无效，在疾病转归过程中，如何预防再出血，避免发生并发症，则是该患者的治疗要点和护理重点、难点。患者在该科室治疗中，全程监护，最终患者未发生脑出血加重及其他出血事件,现报告如下。

1. 临床资料

1.1一般资料

患者男，75岁，因乏力、纳差10余天，平均每天2次呈水样稀便的腹泻，门诊以“肝硬化”于7月14日收入消化内科。入院查心电图：1、异位心律2、心房颤动3、心电轴左偏。因房颤转入心血管病二科(心律失常电生理科)。7月20日家属描述10余天前出现意识模糊，不能精确的回答问题，可对答，双上肢肌力差，急诊查头颅CT示：左侧枕叶低密度灶，建议MRI+DWI+增强检查；患者肌酐高，急诊以：“意识障碍查因：脑梗死？代谢性脑病？”收入我科。入科时神志清，体温36.9℃，血压169/95mmHg，心率101次/分，双侧瞳孔等圆等大，直径约2.5mm，对光反应灵敏，左侧肢体肌力3-级，右侧肢体肌力4级，头颅MR提示：1.双侧放射冠区散在小缺血生；2.胝体压部左侧份及左侧枕叶脑梗死并出血，3.颅脑TOF-MRA示：脑动脉硬化，多发管腔轻中度狭窄；4.鼻中隔偏曲，双侧上颌窦、筛窦少许炎症。

危急值处理：7月21日血小板计数45.00x10^9/L，后输注血小板10u，7月23日复测血小板计数42.00x10^9/L，血小板未上升反下降，遂查血小板抗体检测(HPA抗体、HLA抗体)，结果为阳性（+）。肿瘤标志物：癌胚抗原定量31.40ng/mL,甲胎蛋白定量2.17 ng/mL，肿瘤标记抗原19-975.40U/mL，肿瘤标记抗原125193.00U/mL。患者合并肝硬化，7月30日患者反复随地大小便，多次劝阻无效，精神心理科会诊，诊断：器质性精神障碍？肝性脑病？

1.2治疗方案

该患者（乙肝+酒精性）肝硬化（失代偿期 活动性），合并急性脑梗死并出血转化，高血压3级（很高危组），胃肠功能紊乱。在治疗上，保证良好的脑血循环，预防出血，护肝护胃，是治疗的根本。因此需遵循个体化的治疗原则，制定治疗方案。①予恩替卡韦分散片0.5mg QD抗乙肝病毒、多烯磷脂酰胆碱胶囊228mg口服TID、扶正化瘀胶囊1.5g，TID、甘草酸二铵肠溶胶囊150mg TTD 等护肝；②琥珀酸美托洛尔缓释片47.5mg  QD、硝苯地平控释片（拜新同）60mg口服QD、沙库巴曲缬沙坦钠片50mg 口服BID稳定血压；③雷贝拉唑钠肠溶片20mgQD、枯草杆菌二联活菌肠溶胶0.25g  BTD 、匹维溴铵片（得舒特）50mg口服TID、美沙拉秦肠溶片0.5g口服TID 、思密达1包/次，TID护胃、调节肠道菌群；④甘露醇注射液100ml 静脉滴注QD、甘油果糖氯化钠注射液250m1静脉滴注QD交替使用降低颅内压；⑤针对患者随地二便，行为异常，予利培酮片0.5mg口服QN。

2. 护理

2.1大面积脑梗死出血转化的护理

2.1.1脑水肿的护理：大面积脑梗死合并脑出血，引起脑部组织水肿，会出现头痛、呕吐、意识障碍等情况。护理上卧床，床头可抬高15-30°。避免头部突发动作及引起颅内压增高的其他因素，如情绪激动、用力排便、咳嗽、等[4]；遵医嘱定点使用脱水药（甘露醇BID、甘油果糖BID交替使用）从而降低颅内压；同时准确记录出入量数据，及时跟踪电解质及酸碱平衡等实验数据；患者存在高血压、异位心律、心房颤动等情况，遵医嘱使用沙库巴曲缬沙坦钠片、拜新同、倍他乐克联合使用稳定血压及调节心率。同时做好患者心理护理及安慰，避免情绪激动[2] 。

2.1.2警惕脑出血加重或脑疝的发生：患者存在头痛的情况，头痛发作时给予塞来昔布、艾瑞昔布对症处理，对症处理后可较前稍减轻，但头痛反复。严密观察患者有无突发剧烈头痛、喷射性呕吐等颅内出血加重或脑疝的情况。如有异常，及时告知医生，进行相关处理。

2.2血小板下降及血小板抗体阳性的护理

2.2.1血小板报危急值处理：输注血小板10u后复查血小板仍处于危急值状态，后复查血小板抗体检测(HPA抗体、HLA抗体)阳性（+），血液肿瘤科会诊意见：血小板减少症不排除免疫性血小板减少可能。建议：1、自身免疫抗体检测、骨髓穿刺；2、必要时糖皮质激素治疗。因家属拒绝而未进行相关检查及治疗。

2.2.2观察要点：密切观察有无皮肤粘膜、内脏、颅内出血等情况。①皮肤黏膜出血点、牙龈出血等，如实记录瘀点和瘀斑情况，如瘀斑大小、形状和颜色等；②警惕血尿、黑便、腹痛及腹胀等内脏出血倾向；③患者同时存在有头痛情况，重视患者主诉,密切观察有无突然头痛加重、喷射性呕吐等可疑颅内出血加重,如有异常，及时告知医生，进行相关处理[3]。

2.2.3预防出血的护理措施：①患者存在大面积脑梗死及出血转化，血小板下降及血小板抗体阳性，在输注血小板后升板无效，遵医嘱停用阿司匹林等抗凝抗板药物，定期监测患者血常规及血小板计数；②护理上，嘱患者注意卧床休息，避免做剧烈活动，保持情绪稳定及血压稳定，避免磕碰、创伤，预防意外的发生。患者有专陪护工，护士做到Q1h巡视患者，及时提供及协助生活护理。提供床旁坐便椅，进行床旁二便，避免往回床与厕所之间发生跌倒、磕碰、头晕等意外；保持床单位干净整洁，定时翻身拍背，预防皮肤长期受压而引起皮下出血及皮肤压疮；③静脉穿刺时止血带要松紧适宜，避免过紧而导致局部皮下出血；留置静脉留置针，使用型号较小的针头，避免重复穿刺，并妥善保管各类动静脉留置管道；各种操作应集中进行；穿刺拔针后应延长按压止血的时间,尤其是血气分析等动脉采血[4]；持续心电监护护理时，应定时更换血压袖带肢体，Q3d更换电极片；④选择软毛牙刷刷牙，避免进食坚硬或带刺食物，清淡饮食，避免辛辣刺激，保持大便通畅等；⑤注意保暖，避免着凉，保证饮食干净卫生，避免诱发上呼吸道感染或胃肠道感染等感染而导致加重血小板下降[5]。

2.3胃肠道的护理

患者因纳差，平均每天2次呈水样稀便的腹泻收治入院。患者有肝硬化病史，肝硬化患者常存在不同程度的腹泻症状，其发病机制复杂多样，主要是由于肝硬化门脉高压致肠道瘀血、肠黏膜通透性异常、肠功能失调所致。患者的病情迁延，久治不愈，长期慢性腹泻导致肠道菌群失调[6]。取得家属同意，患者进食由营养科对症配比的营养配餐，喂食时营养餐为适宜温度，避免凉食，其余饮食饮水均注意干净卫生。医嘱予双歧四联活菌胶囊 15 mg/次，TID执行，用于调节和治疗肠道菌群失调引起的腹泻和腹胀。思密达1包/次，TID执行，思密达可保护粘膜不受病原微生物及其毒素的侵蚀，并加以吸附，治疗急慢性腹泻[7]。

3. 效果评价及小结。

后续患者检查出肝癌，遂转往专科治疗。患者在本科室治疗期间，未发生脑出血加重及其他出血情况，未发生DVT。该患者存在大面积脑梗死出血转化，合并血小板严重下降并且血小板抗体阳性等现实，使得输注血小板治疗无效。在药物医疗手段存在相互矛盾的情况下，护理尤为重要。在护理上，观察大面积脑梗死出血转化、血小板严重低下的病情变化及预防相关并发症，则是护理重点。在本例患者的治疗与护理中，我们通过严密观察病情变化，预防相关并发症，积极进行早期康复,严格执行医生医嘱，严密跟踪各项试验数据，细化各项护理措施，同时做好生活护理，保证患者安全，使得患者在本科室治疗当中，未发生相关并发症及安全事件。

参考文献：

[1]孙凡,刘恒,付慧霄,徐倩倩,卜一,马征,高燕军.急性脑梗死后出血转化的危险因素[J]. 中国老年学杂志，2019,9( 39):4163-4165.

[2] 王娟，针对性护理干预对脑梗死合并脑出血患者的效果评价[J].实用临床护理学杂志.2017,2(47):44-48.

[3] 徐敏,魏慧,杨红燕.1例急性脑梗死伴血小板减少患者溶栓治疗的护理[J]. 中华护理杂志2014,4（49）:509-511.

[4] 黄惠莲,整体护理用于血小板减少输血患者中的效果探讨[J].中外医疗.2021,33:108-111.

[5] 程萍萍，全过程优质护理在肝硬化护理中的效果分析及系统评价[J].临床与护理.2021,6(16):162-165.

[6] 雷金娟，张玉蛟.脑卒中伴顽固性腹泻 30 例原因分析及护理对策[J].现代医药卫生. 2014,30(13):2025-2027.

[7] 史颜梅，白琳，周亚婷，等. 肠内营养制剂加温对肠内营养相关性腹泻的护理效果观察［J］. 中国实用护理杂志，2016，32（25）：1943-1946.