不同药物分娩镇痛方式镇痛效果研究进展

不同药物分娩镇痛方式镇痛效果研究进展

昌梦蝶 ,张小翠（通讯作者）

四川省肿瘤医院甲状腺口腔颌面外科，四川 成都 610042

【摘要】通过回顾和分析国内外分娩中使用药物镇痛方式的相关指南及文献。对不同镇痛方式的镇痛效果，主要优缺点及对母婴结局的影响等临床实践内容进行梳理．并提出目前不同镇痛方式存在的不足。旨在为临床分娩镇痛实践内容提供依据，以期为产妇提供更好的分娩体验。

【关键词】药物镇痛  镇痛方式 镇痛效果 综述

产痛在分娩过程中普遍存在；据35个国家，21个产科中心，对2700例产妇的调查研究结果显示在分娩过程中，绝大部分产妇在分娩会感受到不同程度的疼痛，约50％的产妇在分娩过程中感到剧烈的疼痛，其中20％的产妇感到极度痛苦，几乎达到了“无望生存”的程度；在2013年进行的一项研究显示，约96％的女性经历分娩过程中的疼痛[1]。此外分娩疼痛是造成剖宫产率升高的重要原因之一。事实证明，通过有效的镇痛方法，可以减轻产妇的痛苦，避免产妇子宫收缩乏力和不协调现象，从而增加自然分娩的概率[4]。

1. 理想的分娩镇痛标准

1992年ACOG提出令人满意的分娩镇痛方法需同时满足以下五个要求：①便于用药、效果明显且起效时间短，同时具有全程镇痛的作用；②对分娩时长和宫缩强度无不良副作用；③产妇意识保持清醒；④必要时可满足产妇行剖宫产的需求；⑤母婴安全[2]。根据我国2016版分娩镇痛专家共识[1]中分娩镇痛原则中提出分娩镇痛应最大程度降低产妇产痛并最小程度的影响母婴结局。因此在分娩镇痛中临床工作者应同时关注产妇的镇痛效果及母婴结局，以最大程度达到理想分娩镇痛标准。

2. 药物镇痛方法

2.1 全身镇痛法  全身性麻醉方法是指在分娩过程中通过全身，包括静脉内或者肌肉内给予的许多不同的镇痛类药物以提供镇痛作用。最常用的镇痛及麻醉的全身性药物是阿片类镇痛药，主要因为此类药物价格相对便宜且在使用过程中不需特别培训[3]。在全球产科实践中使用的一些常见阿片类药物包括哌替啶，芬太尼，瑞芬太尼。哌替啶是较常用于分娩镇痛的阿片类药物，具有缓解产妇紧张情绪，松弛子宫颈肌肉，加强宫缩强度和频率，缓解不协调子宫收缩等作用，但也具有一定呼吸抑制作用，可通过胎盘影响胎儿，因此新生儿出生前1-4 h禁用。与瑞芬太尼等其他阿片类药物相比，其分娩镇痛效果较低[4]；并且其活性代谢物诺美哌啶具有持续作用可能对出生后的新生儿产生神经行为影响[5]。芬太尼是一种亲油性合成阿片类药物，其效力是吗啡的50-100倍[6]。最常见的是由护士或助产士间歇给药，或通过病人自控镇痛（PCA）静脉注射给分娩妇女。其具有起效时间快，作用时间相对较短，通常为45-60分钟的特点，因此适合用于分娩镇痛。虽然芬太尼没有活性代谢物，但与瑞芬太尼相比大剂量服用会延长持续时间，且与新生儿复苏需求的增加相关。此外，与其他阿片类药物相比瑞芬太尼降低了新生儿复苏的累积风险和呼吸抑制的风险[7]。

2.2 吸入麻醉吸入麻醉是指经面罩吸入低浓度的吸入性麻醉药物从而达到减轻产妇产痛的作用。N2O是分娩镇痛中最常采用的吸入麻醉药物，在世界许多地方被用作分娩镇痛剂已有很长的历史。分娩时通常与氧气结合通过面罩吸收，最常见的是1:1的混合物。N2O是吸人性麻醉剂中毒性最小的麻醉药物，具有起效、失效均较快，不影响宫缩与产程，对催产素活性无影响，对胎儿影响较小，味甜对产妇呼吸道无刺激作用，分娩过程中产妇血压稳定，镇痛效果较可靠[13]等优点。尽管使用了数十年，但支持N2O镇痛作用的高质量数据仍然很少。对N2O引起的分娩镇痛的系统评价显示，在58项检查中只有2项研究具有“良好”的方法学质量。因此，N2O可以有效缓解分娩疼痛的证据不足，在各种研究之间存在偏倚的风险很高，并且发现研究的结果不一致；目前需要更多高质量的研究证据探索其具体作用及对母婴结局的影响。

2.3硬膜外麻醉硬膜外镇痛是一种中枢神经阻滞技术，是通过在传递疼痛的神经附近注射局部麻醉剂来实现镇痛作用的，是在分娩中被广泛用作一种镇痛方式。硬膜外镇痛被认为是衡量其他分娩镇痛方式的金标准。并于1946年首次应用于产科，在过去20年中，硬膜外镇痛这一方法在分娩中的应用稳步增加，截至2015年统计显示超过20%的英国产妇、60%的美国产妇和越来越多的中国产妇选择这种镇痛方式。其麻醉方法主要为：取L2-3间隙行硬膜外穿刺，注入1% 利多卡因5 ml，观察5 min，如无异常注入0.085%罗哌卡因和0.5μg/ml舒芬太尼混合液10 ml，麻醉平面控制于T10以下，观察10 min 后，连接患者自控镇痛泵，泵内为0.085%罗哌卡因和0.5 μg/ml舒芬太尼混合液，背景量10 ml/h，自控量 5 ml，锁定时间 15 min。患者自控硬膜外镇痛(PCEA)用于分娩镇痛最早由博斯等人于1988年提出。与单用连续硬膜外注射(continuous cpidural infusion，CEI)相比，PCEA可以减少局部麻醉的总剂量，减少运动阻滞的发生率和后续药物补充的需求，提高产妇的疼痛缓解和满意度。因此在许多国家，包括美国和加拿大，这已经成为首选的硬膜外人工维持技术。

2.4腰硬联合麻醉（Combined Spinal-Epidural,CSE)CSE是指通过蛛网膜下腔注麻醉性镇痛药提供第一产程镇痛，后期镇痛则通过硬膜外给药维持的镇痛方法。其常用穿刺点为L3-L4或L2-L3间隙，其给药时机为观察脑脊液流出后缓慢注入0.5％布比卡因7-10mg或0.5％罗哌卡因10-15mg。与传统硬膜外相比，CSE可显著更快地缓解疼痛，并可提供更好的分娩镇痛，减少了突破性疼痛对治疗剂量的额外需要，减少了单侧阻滞和导管失败，提高了产妇的满意度。因此在临床应用中更加推荐使用CSE。但与单纯硬膜外相比，CSE技术与阻滞后胎心率变化和心动过缓的发生率增加有关[27]。

3. 小结

综上所述，现代硬膜外技术是最佳分娩镇痛的金标准技术，现有许多策略可优化硬膜外分娩镇痛的起始与维持。与标准硬膜外麻醉相比，CSE、DPE、CSA等神经轴技术的应用可能更具优势。CSE可显著更快地缓解疼痛，并可提供更好的分娩镇痛；且当需要在晚期分娩时快速镇痛时CSE是首选技术；但CSE技术与阻滞后胎心率变化和心动过缓的发生率增加有关，因此在使用过程中应关注胎心率的变化并及时进行处理。DPE旨在改进标准硬膜外麻醉，同时减轻CSE的一些副作用的新型麻醉技术，在不需要快速止痛时推荐使用。尽管硬膜外镇痛是分娩镇痛的金标准，但对于那些希望避免或延迟硬膜外镇痛的产妇，或那些禁止使用硬膜外镇痛的产妇，应提供N2O和全身阿片类药物。瑞芬太尼是分娩环境中使用的最有效的阿片类药物，但是由于母体呼吸抑制安全问题，这项技术需要额外的监测。

参考文献

[1]分娩镇痛专家共识（2016版）[J].临床麻醉学杂志,2016,32(8):816-818.

[2]周伟玲,黄蔚.自然分娩中的药物及非药物镇痛[J].实用妇产科杂志,2012,28(3):173-175.

[3]马马丽,李彩娟,冯善武.0.15%罗哌卡因硬膜外给药用于分娩镇痛中爆发痛的治疗效果[J].临床麻醉学杂志.2017,(2)