1例左锁骨下动脉盗血综合征行支架植入术个案护理

1例左锁骨下动脉盗血综合征行支架植入术个案护理

时慧丽

邳州市中医院 221300

摘要:目的分析总结左锁骨下动脉盗血综合征行支架植入术患者的临床护理方法与体会。方法回顾性分析2021年11月19日我科收治的1例左锁骨下动脉盗血综合征行支架植入患者病历资料，通过病情观察、基础护理、心理护理、安全护理、饮食护理、支架植入护理、术后并发症的预防、总结护理方法和要点。结果本例患者经支架植入诊疗及一级护理后病情平稳，住院期间未在发现双上肢收缩压差≤10mmHg,舒张压差＜5mmHg,颈动脉搏动正常，桡动脉恢复正常，病情平稳，准予出院。结论加强病情观察和基础护理及支架植入护理，同时采取优质护理干预措施能够预防左锁骨下动脉盗血综合征行支架植入术后的护理，有利于促进病情的恢复。

【关键词】锁骨下动脉盗血综合征；支架置入；脑梗死；并发症；护理

锁骨下动脉盗血综合征（SSS）：主要是由于由各种原因引起的椎动脉起始处近心端锁骨下动脉( SubA) 和 ( 或) 无名动脉狭窄或闭塞，SubA 远心端产生虹吸作用引起的患侧椎动脉血液逆流进入患侧 SubA 远心端，导致椎基底动脉供血不足和患侧上肢缺血的一种症候群［1 － 2］。1960 年，Contorni 医生为一位单侧无脉搏患者实施动脉造影时，首次发现了锁骨下动脉盗血现象［3］; 1961 年，Ｒeivich 等［4］将锁骨下动脉盗血现象与短暂性脑缺血发作联系起来并进行了相关的研究，Fisher［5］将这种引起中枢神经系统症状与体征的盗血现象命名为锁骨下动脉盗血综合征。锁骨下动脉盗血综合征的内科治疗以病因治疗为主，但缺血事件发生率较高，锁骨下动脉重度狭窄引起盗血的药物治疗效果较差。外科治疗创伤大，并发症多。而血管内介入支架置人治疗SSS具有微创、安全、有效、操作方法相对简单的优势［6］。随着血管治疗技术的成熟和科学医疗技术的提升，可以做到血管内治疗，其优点为伤口小，恢复快，血管内支架治疗已经成为了目前治疗锁骨下动脉狭窄的重要方法［7］。我科于2021年11月19日收治了1例左锁骨下动脉盗血综合征及脑梗死10余年患者，给予早期调控血压，抗血小板聚集调脂稳斑，改善循环及行左锁骨下动脉支架植入术治疗，中医予活血通络止晕，活血化瘀，舒筋通络，健脾祛湿及化痰开窍等对症治疗和护理，取得了较好的临床效果。现将护理体会介绍如下：

1、病例介绍

1.1一般资料

患者曹某，女性，79岁，因“头晕1周”于2021年11月19日09：54分收住入院。患者1周前无明显诱因下出现头晕，持续性头昏沉感，家务劳作时加重头晕，头痛不著，左上肢乏力、凉麻感，无疼痛，持物较前不稳，无心慌胸闷，无肢体抽搐，当地医院治疗不详，症状无好转，遂来我院，门诊收入我科。

入院查体：体温：36.5℃，脉搏80次/分，呼吸18次/分，左上肢血压175/122mmHg，右上肢血压150/92mmHg,血糖6.2mmol/L。患者神清，精神一般，头晕，昏沉感，食纳睡眠一般，二便自解。患者既往史：“脑梗死”10余年，无其他疾病病史。专科检查：两侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈动脉搏动正常，左侧桡动脉未触及，左锁骨上窝可闻及杂音。左上肢肌力3级，左下肢及右侧上下肢肌力5级。生理反射存在，病理反射未引出。患者双下肢水肿，下肢大腿围是49.4cm,小腿围29.6cm。洼田饮水试验2级，患者端坐位，取30ml温开水，1级：能够顺利一次咽下，2级：分次以上，能够不呛咽下，3级：能一次咽下，但有呛咳，4级：分2次以上咽下，仍有呛咳。5级：不能咽下，频繁呛咳。

护理评估：自理能力评分：80分（轻度依赖）、Morse评分45分（跌倒高风险）DVT评分11分(中度危险)。格拉斯评分15分属于正常。洼田饮水评估2级。

影像学检查：

1、颈动脉，颈段椎动脉，下肢血管彩超示：1.左侧椎动脉反向血流（符合完全性锁骨下动脉窃血改变）2.双侧颈段椎动脉走形迂曲伴阻力指数增高3.左侧锁骨下动脉近端狭窄伴左肱动脉血流速度减低4.双侧颈动脉粥样硬化伴粥样斑块形成5.双下肢股腘动脉壁毛糙、双下肢股腘静脉血流通畅。6.完善双下肢血管彩超检查未见血栓。7.头颅+胸部CT（2021-04-19，本院）：1.两侧基底节区腔隙性脑梗塞。8.心脏彩超：EF63%，主动脉瓣少量反流，左室舒张功能减低。9.磁共振平扫3.0-颅脑：双侧额顶叶白质、侧脑室旁白质缺血梗塞灶；老年性脑萎缩。

实验室检查：总胆固醇：6.34mmol/L，低密度脂蛋白：3.44mmol/L。

入院诊断：中医诊断：眩晕-痰浊中阻 西医诊断：1.左锁骨下动脉盗血综合征 2.腔隙性脑梗死，

入院第一日，患者血脂高，颈动脉斑块，予硫酸氢氯吡格雷片和阿斯匹林抗血小板聚集、阿托伐汀钙片调脂稳斑治疗。予疏血通及谷红活血通络止晕，予呋塞米，螺内酯减轻水肿，胞磷胆碱改善脑代谢，甲钴胺营养神经对症支持治疗。

调控血压药物治疗：左上肢血压175/122mmHg，右上肢血150/92mmHg,予乌拉地尔调控血压，予乌拉地尔100mg+生理盐水50ml,予每小时2ml静脉泵入。并予耳穴贴压结合中药浴足及降压操干预高血压眩晕，可进一步控制血压、减轻眩晕等症状，提高患者的生活质量。

患者双下肢水肿，予呋塞米，螺内酯，消肿利尿，中药足浴熏洗等对症治疗。

入院第三日：左上肢血压140/85mmHg,右上肢血压115/62mmHg,遵医嘱予停止乌拉地尔。

双下肢大腿围48.4cm，小腿围29.0cm，双下肢水肿症状消退。

辅助影像学检查：CT-头颅+颈部CTA（增强）：1.左锁骨下动脉起始处节段性中重度狭窄。双侧颈内动脉C3-6段轻度狭窄。2.右侧大脑前动脉稍细。

反复头晕，予痰浊中阻证 主要代表方为化痰通络汤，该方由茯苓、半夏、生白术、天麻、胆南星、天竺黄、紫丹参、香附、酒大黄、三七粉（冲服）组成。在缺血性脑卒中各期辨证属风痰阻络者均可使用化痰通络汤加减治疗，能显著改善患者的在缺血性脑卒中各期辨证属风痰阻络者均可使用化痰通络汤加减治疗，能显著改善患者的临床症状、肢体 运动功能、神经功肢体 运动功能、神经功能及日常生活活动能力［8］（C级证据，Ⅱ级推荐）。患者反复头晕不适，双上肢血压差＞20mmHg，活动后可诱发头晕，左侧动脉未触及，结合患者临床相关影像学检查及查体，进一步提示患者左锁骨下动脉盗血综合征诊断明确。患者反复头晕不适，活动后诱发头晕，且左上肢肌力下降，建议患者家属进DSA检查及支架置入术治疗，取得患者家属同意。

入院第九日14:00在局麻下行锁骨动脉支架植入术，穿刺点继续加压压迫。术中血压低，左侧血压96/60mmHg,右侧血98/66mmHg。考虑血容量不足，予扩容补液治疗。左侧脉搏恢复，神经功能正常，无明显不适症状，安返病房。右侧股动脉穿刺处加压包扎6h，右下肢制动6小时，绝对卧床24小时。介入术后水化治疗予生理盐水500ml静滴及嘱其多饮水，术后3小时内，每小时饮水400-500ml,此后24小时的总饮水量不能超过2000ml。观察足背动脉搏动情况，皮肤温度，颜色。穿刺点无水肿，无血肿、疼痛、渗出。

术后第一日，穿刺点解除加压压迫，穿刺点无渗血，无水肿，皮肤颜色温度正常，足背动脉搏动良好，指导踝泵运动。左侧桡动脉搏动恢复，血压：125/70mmHg,右侧血压：135/75mmHg。左侧上肢体肌力3级，予协助指导患者肢体功能锻炼及日常生活自理能力训练。

术后第二日左上肢血压123/70mmHg,右上肢血压132/74mmHg，双上肢血压收缩压压差≤10mmHg,舒张压压差＜5mmHg，左侧上肢体肌力恢复4-级，继续术后肢体康复训练。

入院十二日，患者头晕改善，左上肢肌力恢复5级，双上肢收缩压差≤10mmHg,舒张压差＜5mmHg,颈动脉搏动正常，桡动脉恢复正常，病情平稳，准予出院。

护理措施：

1.术前护理

1.1术前血压监测：严密观察生命体征变化，合适的血压、心率是预防夹层破裂的关键[9]。对于本例患者我们术前使用乌拉地尔100mg+生理盐水50ml,予每小时2ml静脉泵入，按时给予降压药口服，其使用乌拉地尔恒速泵入控制血压，避免出现停药现象，该患者对乌拉地尔较为敏感时，使用双泵换药，保证心率、血压平稳，血压维持在＜140mmHg以下。中医治疗：予耳穴贴压结合中药浴足及降压操干预高血压眩晕患者，可进一步控制血压、减轻眩晕等症状，提高患者的生活质量。术前控制心率在60-80次/分，血压控制在收缩压130-120mmHg,舒张压70-80mmHg。

1.2降压操治疗高血压的护理：

1、每日 7:00-7:30 和18:00- 18:30进行降压操2次，共10节，完成1次需要15min左右，具体如下：

1.2.1预备动作：患者站立位或是坐位，保持姿势端正，双眼直视前方，双臂自然下垂，双足保持与肩同宽，让患者调整呼吸，全身放松；

1.2.2按揉太阳穴：双手的食指和中指分别放在两侧太阳穴处进行顺时针按揉，按揉 1 周为1拍，共32拍；

1.2.3按摩百会穴：左手掌心与患者百会穴进行紧密贴合并实施顺时针按摩，按摩1周为 1拍，共32拍；

1.2.4按揉风池穴：用双手拇指顺时针旋转方法对患者双侧风池穴 进行按揉，按揉旋转1周为1拍，共32拍；

1.2.5摩头清脑：自然分开双手五指之后，用小鱼际从前额向耳后进行弧线行走按摩，1次为1拍，共32拍；

1.2.6擦颈：在患者右颈部胸锁乳突肌处用左手掌大鱼际进行擦抹，再用右手擦抹左侧对应部位，1 次为 1 拍，共 32 拍；

1.2.7按揉曲池穴：右手拇指对左侧曲池进行顺时针按揉，之后左手拇指按揉右侧曲池，旋转1周为1拍，共32拍；

1.2.8按揉内关穴：操作手法和拍数与曲池按揉方法相同，左手按揉右侧，右手按揉左侧；

1.2.9引血下行：让患者保持坐位，用双手拇指分别按揉双腿足三里穴，旋转1周为1拍，共32拍；

1.2.10扩胸调气：患者保持双手自然下垂的站立位或是坐位，指导患者双手握空拳，肘部与肩同高，向后进行扩胸，之后放松回到原位。

2.术前护理

2.1观察记录患者的神志、瞳孔及生命体征的变化。记录患者肢体活动及足背搏动情况，以便作为术后观察对照，能够及时发现有无股动脉血栓形成。

2.2药物护理: 术前严格遵医嘱给予双抗药物，护士必须做好用药指导，告知其用药目的和注意事项，保证服药到口。术日晨遵医嘱进行碘过敏试验，做好结果记录; 术前 30 min 肌肉注射 0．2 g 苯巴比妥注射剂。

2.3术前安全护理：

2.3.1感觉障碍的肢体要注意保暖，慎用热水袋或冰袋，防止患者烫伤或冻伤，如必须使用热水袋保暖，水温保持在50℃以内，使用冰袋降温时，需用毛巾包裹冰袋，防止冻伤。

2.3.2擦浴时水温要适宜，保持在50℃以内，由陪护人员试好水温后方可使用。

2.3.3对骨突处或受压部位予以按摩，促进皮肤血液循环；卧床患者可以使用气垫床改变身体受压点，也可以使用辅助用具如楔形垫置于骨突处等措施预防压力损伤。

2.3.4外出活动要专人看护，活动区要保持平整安全，避免患者接触利器。

2.3.5尽量不在患肢输液，防止药液外渗后患者无法感知。

2.4术前饮食宣教：

2.4.1每天饮食种类应多样化，使能量和营养的摄入趋于合理；采用包括全谷、杂豆、薯类、水果、蔬菜、和奶制品以及总脂肪和脂肪含量较低的均衡食谱。

2.4.2建议降低钠摄入量并增加钾摄入量，有益于降低血压，从而降低脑卒中风险。推荐的食盐摄入量，有益于降低血压，从而降低脑卒中风险。推荐的食盐的摄入量≤6g/d。

2.4.3强调增加水果、蔬菜和各种各样奶制品的摄入，减少饱和脂肪酸和反式脂肪酸的摄入；每天总脂肪摄入量应小于总热量的30%，反式脂肪酸摄入量不超过2g；摄入新鲜蔬菜400-500g、水果200-400g；适量鱼、禽、蛋和瘦肉，平均摄入总量120-200g;各种奶制品300g;烹调植物油＜25g；控制添加糖（或游离糖，即食物中添加单体糖，如冰糖、白砂糖等）的摄入，每天＜50g，最好小于25g。

2.4.4术前4h禁食，以免术中引起呕吐导致窒息。

2.5术前心理护理: 患者及家属存在焦虑、恐惧心理，嘱咐患者保持充足休息，若患者存在入睡困难，可适当给予镇静催眠药物。对患者进行适当心理疏导，可通过听音乐、深呼吸或看书等方式转移注意力， 以此来缓解其不良情绪必要时请近期支架植入术后尚未出院的患者， 以身说法，消除其顾虑，稳定患者情绪，提高手术的成功率。

2.6患者术准备: 术前一天嘱患者沐浴更衣，备腹股沟及会阴部皮肤; 指导患者做适应性训练，如练习床上大小便、深呼吸、咳嗽等; 去除义齿及首饰，术前排空大小便，必要时行留置导尿。

3. 术中护理：

3.1专人护送至导管室，播放舒缓的音乐，使患者放松。

3.2给予心电监护，密切观察并记录患者的意识、瞳孔、生命体征及肢体活动情况，若发现异常立即汇报医生。患者术中血压偏低，考虑与麻醉有关，停用术前使用的乌拉地尔。此患者术中右侧血压较左侧高，术后双上肢血压基本对称。

3.3术中遵医嘱给予肝素化治疗，严密观察患者全身有无出血现象，观察静脉输液是否通畅，记录肝素注入时间。

3.4熟悉医生的手术步骤和操作习惯，根据治疗需要，及时传递所需的导管器材，减少手术时间的拖延。

4.术后护理：

4.1病情观察做好术后交接，交代术后重点观察内容、注意事项，尤其目标血压、穿刺部位及次数。［10］术后12h内穿刺点加压包扎，查看包扎处松紧情况，在此期间穿刺下肢严格制动并不能翻身。

4.1.2患者返回病房后，立即予心电监护，密切观察其呼吸、意识、心率、血压、体温、瞳孔的变化以及心功能、肾功能、尿量、尿色的情况。观察记录穿刺点有无出血、青紫、血肿，足背动脉搏动情况。观察穿刺部位有无出血或肿胀、肢体远侧脉搏、皮肤颜色、温度和功能情况，发现异常应及时报告医师处理。［11］

4.1.3根据患者手术中肝素使用剂量来决定拔除动脉鞘的时间，同时询问患者自身感觉情况，有无不适。拔鞘前观察局部是否有肿块、渗血，再次测量血压、心率，同时做好抢救准备; 拔鞘后需要压迫止血和局部制动 6 h，同时密切观察下肢动脉末端搏动情况，确定是否有缺血发生。患者卧床24h，期间每2h按摩一次穿刺侧肢体，防止静脉血栓形成。24h后如无异常去除加压后包扎，穿刺点常规消毒，纱布覆盖，可下床行走。［12］

4.1.4手术后对于患者的血压进行严格管理。高压控制在110-140mmHg之间，低压控制在70-90mmHg之间，高于140可导致高灌注，低于70可能会造成低灌注损伤。

监测血压数值图表

5.术后并发症的预防

5.1高灌注护理：

HPS 多为急性起病，以严重脑血流增加为病理特点，其主要临床表现为一侧头痛、意识模糊、癫痫样发作、局灶性神经功能缺损和颅内出血，一般发生在术后 3 周内，多伴有血压升高

［13］。 患者于术后 1 周结合头颅 CT 考虑为高灌注综合征，经循证采取护理措施如下。

5.1．1 血压的管理：

 5.1.1.1适度控制血压，遵医嘱予硝普钠持续静脉泵入，遵医嘱严格把血压控制在 120 /80 mmHg 以下，15～30 min 监测 1 次血压并详细记录于护理记录单上，若血压出现波动立 即与医生联系，遵医嘱给予处理。控制血压的标准: 同侧与对侧 TCD 血流速度均等为血压控制最优化的评价方法。理想的治疗策略: 监测血压，维持血压的稳定，预防血压的急剧上升，使患者免于达到临床确诊 HPS 阶段。5.1.1.2硝普钠起效迅速，降压作用强劲，使用前应向患者及家属说明治疗目的及注意事项，静脉泵入过程中使用避光注射器和避光连接管，现配现用，及时巡 视并监测记录血压，严格掌握静脉泵入的速度和浓度，硝普钠对血管刺激性大，易引起静脉炎，所以穿刺时必须选择合适的部位和血管，在穿刺点上方常规应用静脉炎贴保护血管。

5.1.3治疗和用药宣教

 5.1.3.1术后患者要长期服用抗血小板药物、 调节血脂类药物，要经常复查血常规、凝血、肝肾功能，还要定期门诊复查颈动脉血管超声。

5.1.3.2按医嘱服药，不可擅自停药、调整剂量或漏服药，强调患者服药的依从性，并告知药物的作用及副作用。C术后 3 个月复查，之后改为半年复查血管彩超，如发现再狭窄行血管造影，及时处理。CAS 术后 1、3 个月门诊复查， 6 个月住院复查，半年后改为每 3 个月复查 1 次。

患者未出现高灌注。

5.2下肢深静脉血栓护理

出血和周围局部血肿预防与处理：

5.2.1术前应了解患者凝血功能，在手术允许情况下尽量采用直径较小鞘管，术中细致、轻柔操作，减少穿刺次数；

5.2.2规范、有效按压穿刺部位，按压时间根据个体差异，以穿刺部位不出血为宜［14］。

5.2.3指导患者取正确体位，过床时注意术侧肢体保持伸直位，过床后取平卧位，术肢伸直制动6～12 h 或根据医嘱实施；

5.2.4告知患者术侧肢体伸直制动目的和重要性，可在床头悬挂制动时间警示标识，以便随时提醒家属和医护人员。患者入院后采用“DVT风险评估表”对患者进行评估。［15］定时评估下肢症状（肿胀、疼痛、皮肤色泽和温度等），遵医嘱指导患者活动，抬高患肢，促进静脉回流，减轻肿胀，患者局部按摩或热敷。［16］术前指导做足踝泵运动。操作方法：踝关节背伸，趾屈和旋转活动，先最大角度向上勾脚，使脚尖朝向自己，保持10秒，后用力绷脚，脚尖用力向下踩，在最大位置保持10秒，最后踝关节旋转10秒。根据患者目前情况所得分值为11分，为中度风险，预防措施如下:

5.2.4.1宣教预防知识：在病情允许的情况下，鼓励患者多饮水，避免血液浓缩 ；建议患者改善生活方式，如戒烟、戒酒、控制血压及血脂等

5.2.4.2正确指导和协助患者床上活动，如踝泵运动。

5.2.4.3不宜在下肢行静脉穿刺。

5.2.4.4避免在膝下垫硬枕和过度屈髋，抬高患肢，加速静脉回流，指导患者及早进行患肢主动和被动运动，促进患者肢体功能恢复，

降低患者的下肢静脉血栓等并发症发生[17]。被动运动。对于因疾病原因或手术要求等双下肢不能自主活动的患者给予按摩比目鱼肌、腓肠肌并给予踝关节被动运动。人工挤压腓肠肌，应避开伤口，从足部到大腿由远到近被动按摩，10~30min/次，6~8次/d;足踝关节屈伸运动，10~30次/组，至少8组/d。主动运动：卧床、清醒后或麻醉作用消失后，指导患者主动踝泵运动(用力、最大限度、反复地屈伸踝关节)，10~30次/组，至少8组/d;如病情允许可做膝关节屈伸运动;指导术后患者行深呼吸，每小时10~20次，增加膈肌运动，促进血液回流。早期活动，尽早下床。

5.2.5气压治疗仪能够有效预防患者的下肢深静脉血栓形成，分析其原因在于气压治疗仪能够对患者的浅静脉施加压力，使更多血流分流至深静脉。通过对下肢加压可减少静脉系统整体血容量，减少血液淤积，提高血流速度，促进血液向心回流，从而达到预防下肢静脉血栓的效果[18] 。

患者未出现下肢静脉血栓。

6.制定出院随访计划: 该患者出院前 3 d 询问患者支架置入术后适应情况，评估患者对 CAS 术后服药的依从性和自我效能的能力，评价住院期间的健康教育成果，将患者加入科室颈动脉支架术后患者微信交流群。出院时建立出院信息档案，收集患者入院时的基线资料，根据患者的相关资料按时进行电话随访，时间安排在 14∶ 00～15∶ 00，研究人员将每次电话随访的信息记录在档案本中，出院时发放智能服药提醒器语音药盒。出院 6 个月内给予电话随访和微信干预，了解出院患者遵出院指导的情况及服药情况，给予营养、运动、服药的指导，检查患者的服药和复查情况。

总结

虽然SSS合并CE患者的发病率较低，但其危害性极大，应该引起医护人员的广泛重视。目前国内针对该类患者的护理鲜见报道。在此，我们就我院收治的1例左锁骨下动脉置入术后合并急性脑栓塞患者的护理进行了深入研究。本病例预防支架置入术后出现血肿，渗血，脑出血，脑栓塞，出血量休克等并发症，医护责任护士不仅需要掌握锁骨动脉盗血综合征常见病因，反复出现头晕，左侧血压与右侧血压收缩压差≥20mmHg,脉搏无搏动常见的临床表现，对于少见的SSS也应掌握其发病机制，掌握DSA术后及可能出现的并发症，有针对性地观察病情，方能及时发现危及生命的异常情况并给予针对性的采取护理干预，才能最大限度的改善患者的病情。因此，护理人员要掌握患者病情的观察重点，从生理、心理、社会、环境等领域对患者进行整合优质的护理，掌握护患沟通技巧，临床用药及操作，辅助中医康复护理及功能锻炼，预防并发症的发生，促进患者早日康复，提高患者生命质量。

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