以护士为主导多学科合作指导对后循环缺血患者进行营养支持自我管理的影响分析

以护士为主导多学科合作指导对后循环缺血患者进行营养支持自我管理的影响分析

朱佳欢1 ,杨文芬,蔡志敏

南京大学医学院附属鼓楼医院 全科医学科 江苏南京 210008

摘要：

目的:探讨以护士为主导多学科团队协作（multidisciplinary team，MDT）指导后循环缺血患者进行营养支持自我管理的应用研究。

方法:选择我院2021年08月至2022年03月于我院全科医学科住院治疗的后循环缺血患者80例，随机分为观察组40例和对照组40例，观察组进行多学科团队合作，研究制订个体化饮食自我管理方案并实施，对照组依据护理常规对PCI患者进行饮食指导，比较两组患者干预3个月后营养评价指标的变化。

结果:干预3个月，观察组NRS 2002评分低于对照组患者（P<0.05）,BMI值、血红蛋白、白蛋白、甘油三酯以及低密度脂蛋白皆高于对照组（P<0.05）。

结论：对后循环缺血患者开展以护士为主导的多学科团队协作指导营养支持自我管理，有效改善机体营养状况，值得临床推广运用。

关键词：后循环缺血，护理，多学科团队协作，营养支持，自我管理

国外有文献研究表明在英国至少有5%（约300万人）存在发生营养不良风险[1]，在内科病房营养不良的发生率为28%。近10年，中国临床营养支持例数持续增长，而临床营养的转化医学目标是实现高质量的医疗服务。神经系统疾病住院患者是营养筛查高风险的人群之一，除出现吞咽功能障碍的患者，开展因营养支持的比例并不高[2]。

目前国内外关于后循环缺血（posterior circulation ischemia，PCI）的研究，着重点在PCI的解剖、病因、临床表现及治疗管理方面[3]。虽然国内外有关于神经系统疾病营养支持的研究，近5年陆续发表了关于神经系统疾病的临床营养指南以及专家共识[4-6]，还出台了《脑卒中患者膳食指导》的行业标准[7]。临床研究中更多的是存在吞咽困难患者的肠内营养支持研究，而对不存在吞咽困难的神经系统疾病患者关于营养的相关研究较少，也没有关于这类患者营养的质性研究。本研究旨在通过以护士为主导多学科团队协作（multidisciplinary team，MDT）指导后循环缺血患者进行营养支持自我管理，观察其对病人的预后有无积极的影响。

1 资料与方法

1 一般资料 选取2021年08月至2022年03月在我院全科医学科住院的后循环缺血患者80例。纳入标准:(1)符合后循环缺血诊断患者；(2)入住全科医学科；(3)年龄18-80岁；(4)NRS 2002营养筛查评分大于3分；(5)无意识障碍、吞咽障碍；(6)认知、精神状态良好，无沟通障碍；（7）知情同意。排出标准：(1)血流动力学不稳定、呼吸停止或伴意识丧失的呼吸暂停患者；（2）禁食患者；（3）患者无法合作或不签署知情同意书。将入选患者按随机表法分为对照组40例和观察组40 例，其中对照组男性33例，女性7例；观察组男性31例，女性9例。2 组患者临床资料比较差异无统计学意义(P＞0.05) ，具有可比性 , 见表 1。

表1 两组患者一般情况比较

2 干预方法 对照组依据护理常规对PCI患者进行饮食指导，观察组进行多学科团队合作，研究制订个体化饮食自我管理方案并实施。

1.2.1 营养支持  (1)全科医学科专科护士就建立PCI患者个人 MDT 多学科膳食营养摄入管理档案，创建微信群组。(2)实施 MDT 管理计划、收集资料、疾病健康指导。出院后通过微信群和电话开展持续的MDT 管理计划、收集资料、疾病健康指导。患者每日在微信群中发送饮食餐盘，营养师负责评估和咨询。药师负责药物咨询指导。专科医生负责诊断治疗和整体管理计划的决策和调整。

1.2.2 提高自我管理  (1)护士负责多学科团队随访管理，出院后一周、出院后一个月、出院后三个月。(2)护士每次电话干预 10-15 min，跟踪了解患者自我管理程度。护士收集患者或家属反馈内容，在多学科管理团队指导下及时调整管理计划。护士在电话中按照设计好的问题条目逐条与患者或参与管理家属确认。(3）不能及时来院复诊患者，护士按时电话随访收集资料，了解患者自我管理程度，从而提高患者自我管理依从性。

1. 3 观察指标 比较两组病人的性别、年龄、 体质指数（BMI）、NRS 2002 评分、及白蛋白、甘油三酯、低密度脂蛋白及血红蛋白含量。NRS 2002是欧洲肠外肠内营养学会推荐使用的住院病人营养风险筛查方法，NRS 2002评分最大值为7分，其中≥3分的病人表示存在营养风险，需结合临床制定营养支持方案。

1.4 统计学方法  采用 SPSS 26.0 统计软件进行数据分析处理，计量资料以均数标准差(x±s)表示，组间比较采用独立样本ｔ检验，计数资料以例数(％)表示，组间比较采用χ２检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果 两组患者在干预前，NRS 2002评分、BMI值、血红蛋白、白蛋白、甘油三酯以及低密度脂蛋白这些观察指标无明显差异（P>0.05），而在对患者进行饮食干预后发现，观察组NRS 2002评分低于对照组患者（P<0.05）,BMI值、血红蛋白、白蛋白、甘油三酯以及低密度脂蛋白这些观察指标皆高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2  两组患者干预前后观察指标对比(x±s)

3 讨论

后循环缺血(PCI)是指因后循环血管狭窄、原位血栓形成或栓塞导致脑组织缺血而引起的临床综合征，包括后循环短暂性脑缺血发作(TIA)和后循环梗死。PCI是临床上常见的缺血性脑血管疾病，占脑缺血性疾病的20％，且PCI具有很高的发病率、致残率和病死率[8]。主要危险因素与颈动脉系统缺血相似，除不可调节的年龄、性别、种族、遗传背景、家族史、个人史外，主要是生活方式(饮食、吸烟、活动缺乏等)、肥胖及多种血管危险因素，后者包括高血压、糖尿病、高脂血症、心脏病、卒中／TIA病史、颈动脉病及周围血管病等[9-12]。病人的饮食习惯是后循环缺血发生的主要危险因素，导致PCI的疾病如高血压、糖尿病、高脂血症等都与饮食习惯密切相关，因此改善PCI患者的膳食摄入方式对预防疾病预后有着积极作用，需提高患者的膳食摄入自我管理的依从性，才能避免不良饮食习惯的危害。

营养在卒中风险中比大多数医生认为的要重要得多。健康的生活方式选择可将卒中风险降低约80％，并且降低卒中风险的因素最严重的是饮食：只有约0.1％的美国人食用健康饮食，只有8.3％的人消费健康饮食。大多数其他国家的情况可能并没有好转。克里特岛地中海饮食，富含橄榄油，全谷物，水果，蔬菜和豆类，低胆固醇和饱和脂肪，可以减少高风险患者的卒中40％或更多。肠道微生物组在心血管风险中的作用正在出现;来自肉类（特别是红肉）和蛋黄的肠道细菌产生的高毒性代谢物被排出体外。肾功能不全的患者，包括老年人，应该限制红肉和避免蛋黄，其他患有中风风险的患者也应如此。盐的摄入量应限制在每天2-3克。代谢B12缺乏是常见的，通常是错过的。它有严重的神经系统后果，包括卒中风险增加。现在很清楚，降低同型半胱氨酸的B族维生素可降低中风的风险[13]。

多学科团队协作(MDT)是指一个由不同医疗卫生领域组建的团队，通过讨论的形式，合理应用现有治疗资源，旨在为患者提供最优决策。它的建立和运作是通过人员确立、职责、分工，团队文化的最大化认同等来运作的，体现了“整体、配合、自愿、互动”原则，其核心是改变工作流程，满足不同患者个性需要。多学科团队协作广泛应用于临床肿瘤科、代谢外科、呼吸内科、神经外科等领域[14]，护理人员也参与到了其中[15]。国家卫生健康委员会办公厅颁布了《关于印发住院医师规范化培训基地（综合医院）全科医学科设置指导标准（试行）的通知》[16]，文件指出住院医师规范化培训基地的综合医院全科医学科均应独立设置，具备符合全科教学要求的全科门诊与全科病房。大多数综合医院所在省/市卫生健康委员会与院领导均比较重视全科医学科发展，全科医学科与专科间协作比较顺畅。全科病房可以收治多种疾病、综合征患者，并实现全科门诊、社区门诊及家庭病房患者的连续性管理[17]。

自我管理(Self-Management)是患者在应对自身慢性疾病进展过程中，逐渐发展出来的管理疾病症状、治疗、生理和心理社会变化，以及做出健康生活方式改变的能力。它强调在医务人员的帮助下，患者个人参与自身疾病部分应对性、治疗性和预防性的卫生保健活动。患者自我管理的研究已广泛应用于各类疾病，如糖尿病、心衰等。国内研究者对自我管理概念的界定、自我管理行为的评价及影响患者自我管理的影响因素研究较多，但探求对后循环缺血患者进行自我管理干预研究的很少，且缺乏行为改变理论的指导。

本研究结果显示，干预后观察组NRS 2002评分低于对照组患者（P<0.05）,且BMI值、血红蛋白、白蛋白、甘油三酯以及低密度脂蛋白这些观察指标皆高于对照组（P<0.05），说明以护士为主导多学科团队协作指导后循环缺血患者进行营养支持自我管理，对病人的预后有着较为积极的影响，利于患者营养状况的改善。

综上，对后循环缺血患者开展以护士为主导多学科团队协作指导营养支持自我管理，能够有效改善机体营养状况，值得临床应用与推广。

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[16]关于印发住院医师规范化培训基地（综合医院）全科医学科 设 置 指 导 标 准（ 试 行 ） 的 通 知［EB/OL］．（2018-09-06）［2019-03-02］

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一作信息：朱佳欢，女，本科，护师

通讯作者：蔡志敏，女，本科，副主任护师 E-mail：caizhimin111@126.com